五、病理
糖尿病是一种代谢性疾病，可以影响到全身的各个器官，但以胰腺胰岛、大中动脉、小动脉、肾脏、眼底、肝脏和神经系统的改变为主。各种器官和组织的病理变化包括大体病理、光镜病理和超微病理改变，而目前研究相对较多的是前两者，特别是光镜病理。糖尿病的各个器官组织的光镜病理学改变主要由糖尿病的病因和发病机制、糖尿病的起病年龄、糖尿病的严重程度、是否积极和正规治疗、开始治疗时间、治疗效果、病程持续时间（患者年龄）和是否有严重并发症如高血压或高脂血症等因素有绝对关系。糖尿病患者发病年龄越小、糖耐量减低程度越重或胰岛素缺乏越明显、治疗开始时间越晚、治疗越不正规和病程越长，则糖尿病患者的各个器官和组织的病理表现越严重、越明显，后果越严重。
妊娠合并糖尿病患者可以分为两类，第一类是妊娠前已经诊断糖尿病，第二类是妊娠期才诊断糖尿病。第二类中同样有部分患者在妊娠前已经存在糖尿病，但直到妊娠期才初次诊断。第二类中的这部分患者和第一类患者在妊娠前由于糖尿病的发病年龄、严重程度和病程长短而表现为不同的糖尿病的病理改变。第二类患者主要是因为妊娠期间糖耐量减低或胰岛素抵抗所致，妊娠结束后糖耐量恢复正常，所以通常不会表现典型和明显的糖尿病的器官和组织的病理改变。
由于糖尿病患者的病理表现与发病年龄和病程长短有绝对关系，所以将糖尿病孕妇的病理改变分为两类来介绍：第一类，糖尿病合并妊娠，指妊娠前即已经诊断多年糖尿病，病程长；第二类，妊娠糖尿病，妊娠期才诊断糖尿病或糖耐量异常，少部分妊娠前已经存在，但程度轻，病程相对较短，而且多数分娩后糖耐量恢复正常。
（一）糖尿病合并妊娠病理
1.胰岛的病变
Warren和Le Compte的报告，糖尿病时胰岛可以呈现玻璃样变性（41%），纤维化（23%），水肿（4%），淋巴细胞浸润（1%），血红蛋白沉着（2%），肥大（8%）和腺瘤（7%）等病变，而33%为正常。这里的正常指相对正常，指在光学显微镜下检查大致正常，而不能确定是否存在超微结构异常，胰岛细胞的组成，胰岛总量等等的变化。
胰岛的玻璃样变性即淀粉样变性，表现为胰岛毛细血管壁和胰岛细胞之间有淀粉样物质沉着。β细胞首先变性，如胞质内糖原沉积，胞体水肿，然后经过一段时间则出现坏死，胰岛完全为胶原纤维所取代，出现胰岛纤维化。这是一个非常缓慢的过程，随着病程长而逐渐加重，胰岛淋巴细胞浸润非常少见，可能与自身免疫机制有关系。
根据胰岛的上述病理表现，可以简单分为胰岛未受损，胰岛超微结构受损，部分胰岛受损和全部胰岛受损，不同病理表现患者的糖尿病病因、发病机制和病程不同。而上述病理是对非妊娠者的研究结果，年龄通常偏大，对于妊娠妇女，可以存在上述变化，但由于年龄相对较轻，病程短，病变严重程度和不同病变的比例应该存在差异，有待进一步证实。
2.大动脉和中动脉
糖尿病发病数年后常有动脉粥样硬化，年龄越大，病程越长，概率越高。动脉粥样硬化会导致相应供血器官出现相应的病理、病生理改变，以及相应的临床表现。孕妇由于年龄和病程等因素也可以表现不同程度的动脉粥样硬化。
3.小动脉
主要表现为动脉壁的玻璃样变性和基底膜肥厚，内皮细胞增生和希夫过碘酸染色（PAS）物质沉着。结果小动脉由于弹性下降，管腔狭窄，导致外周阻力下降，血压升高，从而出现恶性循环。
4.肾(https://www.daowen.com)
肾脏的大、中和小动脉可以出现上述表现，同时肾小球毛细血管袢之间发生玻璃样变性，称为毛细血管间性肾小球硬化。远曲小管糖原沉积，肾小管基底膜肥厚，肾乳头坏死。
5.糖尿病视网膜病
发病7～15年后，视网膜毛细血管基底膜增厚，静脉扩张，常有小血管瘤形成。然后出现渗出，出血和纤维化等改变，反复发作，最终导致视网膜剥脱和失明。
6.糖尿病神经病变
主要是由于血管变化所致的缺血性神经病变，如髓鞘变性等，可以累及运动神经，感觉神经和自主神经，从而出现各种各样的临床表现，如下肢疼痛、胃肠麻痹和膀胱麻痹等。
7.代谢障碍
肝糖原减少或消失，肝细胞常出现核内糖原沉积和肝脏脂肪变性。
8.胎盘
合并明显糖尿病血管病变的孕妇，由于盆腔和子宫血管异常，胎盘通常发育异常，如胎盘体积小，绒毛发育障碍。如患者合并高血压、妊娠高血压综合征，胎盘可以过早出现血栓形成、纤维化和钙化，相应部位的绒毛变性、坏死，导致胎盘功能低下。
（二）妊娠糖尿病病理
妊娠糖尿病患者，由于病程短，常无明显的大、中动脉粥样硬化，小动脉透明变性，眼底视网膜病变，神经病变，肾脏病变和肝脏的病变等。妊娠糖尿病患者容易合并妊娠高血压综合征，肾脏和眼底常可以表现典型的妊娠高血压综合征的典型小动脉和微循环的病理改变。
至于胰腺胰岛，由于妊娠糖尿病发病机制通常是胰岛素绝对量增加，相对不足，胰腺胰岛增生，而并非上述胰腺胰岛损伤、变性和坏死为主的病理表现。孕期，血糖轻度增高，往往合并巨大儿，胎盘体积大，绒毛面积大，绒毛组织学无异常，同时还可以表现胎盘成熟延迟等。如果孕期血糖过高或合并严重的酮症酸中毒或合并妊娠高血压综合征，则胎盘可以表现为绒毛水肿、血栓形成、纤维化、钙化、局灶性坏死甚至胎盘后血肿等等病理改变。
（吴 玲）