HELLP综合征
（一）概述
HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）是临床多种危急重病的并发症，如严重感染、抗磷脂抗体综合征、急性肺损伤、肾衰竭、多器官系统损害并伴有DIC。产科患者常伴发于子痫前期出现，主要是基于血管痉挛性收缩，红细胞膜脂质比例异常，通过毛细血管狭窄性管腔，破裂溶血。
1.病因
（1）子痫前期血液处于高凝状态，并伴有血管扩张、血管反应性和张力下降，前列环素增加。在子痫前期向重度子痫前期的演化过程中，由于激活的白细胞在补体的作用下，释放的生物活性物质导致了微血管的损伤，引发了血管收缩，血管张力增加，血小板聚集，血栓素、前列环素比例改变。同时抗氧化剂的活性下降，具有生物活性的肿瘤坏死因子的增加，均导致了内皮细胞的损伤，引发红细胞的崩解，肝内出血和肝细胞的坏死。白细胞增多的程度和HELLP综合征的严重程度的相关性上，似乎也体现了炎症反应的参与。
（2）子痫前期的免疫学病因已得到多数学者的认可，同样在HELLP综合征中，观察到患者血浆中过敏毒素C3a、C5a增加，T、B淋巴细胞活性受到抑制，单核细胞处理细胞内致病原的能力下降。同时上述现象比临床实验室检查的结果还早7～14 d。另外，在部分HELLP综合征患者中发现了血小板抗体，同时胎儿也可出现血小板的减少，以及微血管病溶血性贫血，这些现象均类似自身免疫性疾病。
（3）遗传学研究提示，HELLP综合征可能和脂蛋白脂酶基因突变有关，如asn291 scr位点突变，导致内皮细胞激活及功能障碍。另外，研究发现 HELLP综合征患者中，谷胱甘肽过氧化物酶基因调节因子的异常导致酶的活性升高；染色体10q、22q、12q的基因异常改变；syncytin（新的人类内源型逆转录病毒基因，有助于构建正常胎盘）的异常；降钙素基因相关多肽异常改变；血浆中可溶性Eas的明显增加；都表明了此病的遗传学因素。
2.病理生理
（1）红细胞：节段性的血管痉挛导致血管内皮损伤，当红细胞高速通过受损伤的内皮细胞时，红细胞发生破裂，导致微血管病性溶血，但溶血的程度与内皮损伤的程度并不平行；血浆中脂质代谢异常，细胞膜胆固醇和脱脂酸卵磷脂升高，诱发细胞裂解变形，产生各种异形细胞。
（2）血小板：血小板膜的改变导致花生四烯酸和血管活性胺的释放，造成血管痉挛收缩，加速血小板的聚集和破坏。血小板活化因子（PAF）的抑制因子的减少也导致了血小板的聚集和破坏。纤维蛋白原活性改变也同时存在。
（3）肝脏：肝窦中有纤维素沉积，导致肝门旁肝细胞凝固性坏死，肝酶释放入血；肝窦中白细胞停滞和kupffer细胞肿胀，同时肝细胞丧失脂质转化能力，最终可导致肝被膜下出血，甚至肝破裂。
（4）肾脏：肾小球肿胀，上皮细胞中纤维素沉积，系膜增厚，内皮细胞肿胀导致毛细血管腔变窄，出现雪茄状的毛细血管襻，甚至血管襻嵌入近曲小管中。血清尿素氮和肌酐升高，大多随妊娠结束恢复正常。
（二）临床表现
HELLP综合征起病较慢，病情呈进行性加重，典型表现为溶血性贫血（H）、肝转氨酶（GPT）升高（EL）、血小板减少（LP），也有报道仅有GPT升高、血小板减少及周围血涂片异常的不完全性HELLP综合征。临床特征为恶心、右上腹痛、呕吐、右上腹压痛、黄疸、出血、肝大等。早期诊断此病主要依赖于实验室检查。
1.外周血涂片可以看到碎裂的、泡影的或头盔样的红细胞，这是由于微血管病性溶血造成的。
2.血小板减少是HELLP综合征主要且最早出现的凝血异常。当血小板降至50×109/L以下时，FDP（纤维蛋白降解产物）和抗凝血酶Ⅲ的活性也会出现异常。在疾病的后期，凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度才会出现异常。
3.肝功检查LDH升高和血浆半球蛋白减少是早期诊断HELLP综合征的敏感指标，且早于血清胆红素和血浆球蛋白的改变，半球蛋白的减少预示了溶血的开始。AST、ALT也会升高，间接胆红素轻度升高。
（三）诊断
1.完全性HELLP综合征
外周血涂片见到变形红细胞；总胆红素＞20.5μmol/L；LDH＞600 U/L；AST＞70 U/L；PLT＜100×109/L。
2.部分性HELLP综合征
PLT＜100×109/L；溶血或肝酶两项实验标准任一项异常。
3.鉴别诊断
HELLP综合征应与急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜、感染或药物诱导的微血管病性溶血、纤维蛋白原消耗性疾病如DIC、结缔组织病如系统性红斑狼疮（SLE）、原发性肾脏疾病等作鉴别。(https://www.daowen.com)
（四）治疗
对子痫前期的患者应提高警惕，一旦有所怀疑，尽早作实验室检查，尽快作出诊断，是改善母儿预后最有效的办法。治疗原则：①积极治疗子痫前期，防止子痫前期发展至关重要，解痉、扩容、适时终止妊娠；②控制出血症状；③减少血小板聚集、消耗；④提高血小板数量。
1.子痫前期发展至重度
硫酸镁和降压药联合应用控制抽搐和降低血压，防治微血管病及高血压脑病。维持液体及电解质平衡。
2.肾上腺皮质激素
激素的作用如前所述，降低毛细血管通透性，保护细胞溶酶体，还能减少血小板在组织内皮系统的破坏，还具有促进胎肺成熟的作用。常用剂量：①泼尼松40～60 mg/d，分3～4次口服；②氢化可的松200～300 mg/d，静脉滴注；③地塞米松10～20 mg/d，莫菲管滴注。
3.抗血小板聚集
（1）阿司匹林40 mg/d口服，可防止出血时间延长，抑制血栓素生成而不抑制前列环素。
（2）双嘧达莫（潘生丁）200～600 mg/d静脉滴注，具有抑制二磷酸腺苷（ADP）所引起血小板聚集，阻抑血栓形成，但需与阿司匹林合用100 mg/d为适量。
（3）氨茶碱0.1～0.2 g，3～4次/日，口服，通过细胞内环磷酰胺（CAMP）的增加使血管扩张，并可加强PGI2抑制血小板的作用。
（4）低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注，输入后胶体液覆盖血管内皮，使血管内膜光滑，减少血小板凝聚。
4.肝素
多数学者不主张用，因其血小板减少并非为血小板消耗、微血栓形成的DIC所致，无助于红细胞和血小板破碎、聚集。
5.血液治疗
（1）输新鲜血：从理论上讲，患者已发展为微血管病性溶血，输血后红细胞继续破坏疗效欠佳。但在出血多的患者，输新鲜血还是必要的，这样既可补充血容量，又可补充凝血因子，以免发生失血性休克。
（2）输血小板：有学者认为输血小板无益，由于血小板寿命短，输入后破解，反而可促血栓形成。但当血小板低于40×109/L时，建议输注血小板，以避免血肿形成。
（3）输新鲜冰冻血浆：其内含有凝血因子，特别是抗凝血酶Ⅲ的含量极多。据病情输注200～400 mL，输前将血浆复温至37℃，防治出血或减少出血的效果极好。
（4）进行血浆置换，去除损害的凝血因子及抗体、减轻血小板聚集，以达缓和病情、延长孕周之目的，适用于病情重、72 h不能分娩者。
6.终止妊娠
一旦明确诊断，可根据病情、孕周、胎儿成熟度、胎盘功能，进行全面分析后决定处理方案，尽可能缩短产程。剖宫产麻醉方式的选择应根据血小板计数、出血情况，具体选用全身麻醉还是硬膜外麻醉。术中严密监测患者呼吸状况，因为这种患者发生ARDS的比例明显增高；围生期应特别注意患者有无右腹上区疼痛和突发的低血压，这可能是肝出血和肝破裂的先兆；加强新生儿的护理，因其多为早产儿，也容易发生新生儿窒息、低白细胞、低血小板、颅内出血。终止妊娠后一般病情迅速好转，血小板计数逐渐恢复正常，肝酶恢复正常。
7.预后及风险评估
预后取决于疾病的早期诊断、早期治疗。多数病例终止妊娠后病情迅速好转。血小板计数在产后会有一个急速下降和逐渐上升的过程，产后3 d开始上升，产后6 d可达100×109/L。如果在产后4 d仍不上升，常常预示疾病的预后不良，可能有多器官的损害。
有研究表明，子痫前期和HELLP综合征患者再次妊娠时发生此病的风险明显升高，子痫前期可达42%～43%，HELLP综合征可达19%～27%，同时，前次妊娠发病若早于32周，再发风险会更高。所以HELLP综合征患者可否再次怀孕需要慎重评估和考虑。