九、胎儿生长受限
（一）概述
胎儿生长受限（FGR）指胎儿在子宫内生长发育受到遗传、营养、环境、疾病等因素的影响而发生生长迟缓，估计其体重低于同期妊娠胎儿平均体重的第10百分位数或低于2个标准差者称为胎儿生长受限。胎儿出生后，易发生吸入性肺炎、红细胞增多症、低血糖和低血钙，并常在出生时发生窒息，其死亡率比正常出生体重儿要高8倍。基于子痫前期的病理生理变化，子痫前期是胎儿生长受限的主要原因之一，一般妊娠时FGR的发病率为2.75%～4.9%，而子痫前期时可高达10.5%～35.0%。
1.病因
1）孕妇因素。
（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。
（2）妊娠并发症与并发症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，并发症如心脏病、高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。
2）胎儿因素：研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。
3）胎盘因素：胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
4）脐带因素：脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。
2.分类
胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增生，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17～32周）：细胞继续增生并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。根据FGR发生时期，胎儿体型及结合发病原因分为三类。
（1）内因性匀称型FGR：系原发性FGR，于受孕或胚胎早期，有害因素即产生作用，使胎儿在体重、头围和身长三方面受到抑制。因头围和腹围均小，故为匀称型FGR。其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。
（2）外因性不匀称型FGR：孕早期胚胎发育正常，晚期才受到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠期高血压疾病、高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。
（3）外因性匀称型FGR：为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起，致病因素虽是外因，但在整个妊娠期却都发生影响，所以后果类似内因性FGR。
3.病理生理
（1）子痫前期患者由于全身小动脉痉挛性收缩，管腔狭小、淤血，血管内皮损伤、通透性增加，使体液、蛋白渗漏，水肿、蛋白尿、高血压，血液浓缩，微循环淤滞，全身各器官缺血缺氧、低蛋白血症；胎盘血管痉挛、梗死，功能性绒毛减少和血管异常，血流灌注下降，影响胎盘转运动能，物质交换障碍，使胎儿营养物质、氧和其他生长所必需的微量元素供应不足。
（2）胎盘中不仅DNA及蛋白质减少，而且多数酶活性显著下降，特别是关糖原的酵解酶活性降低，则葡萄糖利用率亦降低，使胎儿对氧和营养物质摄取受到严重影响，致胎儿生长发育障碍。
（二）临床表现
1.内因性匀称型FGR
（1）新生儿体重、头围、身长匀称，但与孕周不符，外表无营养不良状态，器官分化和成熟度与孕周相称，但各器官的细胞数均减少；脑重量低，神经功能不全和髓鞘形成延缓；胎盘较小，除非胎盘受到感染，组织无异常。
（2）半数胎儿有严重先天性畸形。
（3）无胎儿缺氧现象，但有轻度代谢不良。
（4）新生儿生长发育有困难，常伴有脑神经发育障碍。
2.外因性不匀称型FGR
（1）胎儿发育不均匀，头围和身长与孕周符合，体重偏低，胎头较大而腹围较小；外表有营养不良或过熟情况；各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，尤其是肝脏内细胞团数目减少；胎盘常有病理变化，但体积不小，DNA含量基本正常。
（2）常有胎儿缺氧现象及代谢不良。
（3）由于肝脏较小，要供应葡萄糖给相对大的大脑，故出生后常发生新生儿低血糖。
（4）新生儿出生后躯体发育正常，但由于在围生期缺氧，常有神经损伤。
3.外因性匀称型FGR
（1）新生儿体重、身长与头径均减少，发育匀称但有营养不良表现；各器官均小，肝脾更严重；器官的细胞数目可减少15%～20%，有些细胞体积也缩小；胎盘小，外表无异常，但DNA量减少。(https://www.daowen.com)
（2）在新生儿期还受到营养不良的影响，60%的患儿脑细胞数目也减少。
（三）诊断
孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。
1.测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小
（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。
（2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。
（3）于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5 kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
2.B型超声检查
应用B超测定胎儿身体不同部位的数值，包括胎儿头臀长，胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况。利用头围腹围比值（HC/AC）可发现85%的FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1，孕32～36周以后则小于1，对称型FGR比值可正常；不匀称型FGR比值随孕周上升。
（四）治疗
1.积极治疗子痫前期
解痉、扩容和改善血液黏度、疏通微循环、增加血容量。
2.减少日间活动
卧床休息（侧卧位），减少神经递质的释放，子宫活性减弱，减少下肢血流的分布和对腹主动脉的压迫，增加子宫胎盘的灌注量，有报道可使胎儿胎盘功能E3值升高，子宫底高度上升。
3.吸氧和口服维生素C
增加动脉氧分压，促进胎儿生长。
4.补充孕妇、胎儿营养
孕期均衡的饮食对胎儿生长发育极为重要，包括水、电解质、氨基酸、糖类，必需和非必需氨基酸、水溶性和脂溶性维生素，微量元素钙、磷、铁、碘、锌等都应补给。每天所需可用“6个一”代表，即每天一杯牛奶、一个鸡蛋、1市斤（500 g）粮食（包括米、面等制品），100 g净肉，1市斤（500 g）蔬菜与水果，一些豆制品。上述食物要不断变换品种和花样。食物要清淡、新鲜，按个人所需适当增加其他营养食品。
静脉滴注氨基酸，因子痫前期常并发低蛋白血症，给母体补充11种必需氨基酸溶液，可收到良好的效果。但由于FGR的发生，胎盘功能低下，胎盘向胎儿转运氨基酸的能力下降。亦曾有人试用向羊膜腔内注射氨基酸，通过胎儿吞咽来促进胎儿生长发育，但氨基酸是否适用于孕妇羊膜腔注射尚有待进一步研究。
5.改善子宫胎盘血流量
应用β-拟肾上腺药物如利托君（羟苄羟麻黄碱）、苯氧妥酚胺、间羟舒喘宁等，可舒张血管、松弛子宫、改善子宫绒毛间隙的供血，促进胎儿发育。
6.硫酸舒喘灵
口服硫酸舒喘灵2.4～4.8 mg，3～4次/日，可防治早产、FGR和子痫前期，可松弛血管平滑肌，使动脉血管扩张，子宫肌纤维张力下降，子宫胎盘血流增加，使血压降低，脉压增大，改善子宫内供氧情况。
血管内阻力↓（血管扩张），血管外阻力↓（子宫肌纤维张力下降），因而β2-受体兴奋药物有利于改善子宫胎盘血流量，适用于子痫前期并发FGR的治疗。
7.其他药物治疗
小剂量阿司匹林、丹参、右旋糖酐-40配伍，可防治血小板聚集，防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积和绒毛间隙的血栓形成，降低血液黏度，提高子宫胎盘灌流量。对于子痫前期伴胎儿生长受限（FGR）者，应用肝素合剂，肝素25 mg加丹参注射液20 mL，25%硫酸镁30 mL溶于5%右旋糖酐-40内，每日1次，静脉滴注。5 d为1个疗程，停2 d后，再按病情及化验结果可用第2个疗程。有凝血障碍者禁用丹参。
8.肝素
近年来，低分子肝素（LMWH）在产科领域的应用也取得了良好的疗效。LMWH 5000～10 000 U，皮下注射，隔日1次，5～7 d为1个疗程。也可达到疏通微循环，防止血小板凝集，防止胎盘梗死，纠正FGR的目的。
9.产科处理
子痫前期并发FGR的诊断确立后，能否继续妊娠，应根据胎龄、子痫前期的病情、新生儿存活的可能综合判断。如子宫内环境已不适于胎儿的生长发育，经过治疗未见情况改善，继续保守难免胎死宫内，若能不失时机地对有存活可能的胎儿及时终止妊娠，脱离不良环境，体外处理更为适当。
孕龄≤34周的胎儿，计划终止妊娠前应作胎儿成熟度测定，给予地塞米松促胎肺成熟，避免出生后肺透明膜病变发生。终止妊娠方式以剖宫产为宜，因为FGR婴儿对缺氧耐受能力差，有1/3患儿不能耐受宫缩而在产程中死亡。分娩时应备好复苏设备与新生儿医师共同监护新生儿。胎盘应送作病理检查。