六、讨论

甲状腺功能亢进引起肝功能损害的发生机制可能与以下因素有关。

（1）甲状腺激素的直接肝损害：甲状腺素主要在肝脏进行代谢、转化、排泄，甲状腺功能亢进患者长期过多的甲状腺素在肝脏代谢，增加肝脏负担，加重肝损害。

（2）甲状腺激素的间接肝损害：甲状腺功能亢进时过多的甲状腺素使机体代谢增加，耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，导致肝细胞相对缺血缺氧，尤其是肝小叶中央细胞供氧不足而造成肝细胞变性坏死：同时，旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少，而分解代谢亢进，使肝糖原、必需氨基酸、维生素消耗过多，肝脏相对营养不良。

（3）过多的甲状腺激素抑制肝脏中巩膜血管膜部基转移酶影响胆红素的结合与排泄，使胆红素升高。

（4）肝脏血流动力学改变：甲状腺功能亢进时血流速度加快，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化。(https://www.daowen.com)

（5）甲状腺功能亢进是一种自身免疫性疾病，因而肝损害可能与免疫功能紊乱有关，表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，持续性胆汁淤积，最终演变成为再生结节不明显性肝硬化。

硫脲类抗甲状腺药物在甲状腺功能亢进伴肝脏损害的应用问题上尚有一定争议，虽然部分患者对该类药物有不良反应，但对不少用硫脲类药物治疗的甲状腺功能亢进患者进行肝活检，仅个别病例发现有肝细胞损害。大量临床实践证实，甲状腺功能亢进并发肝脏损害或黄疸时，应用丙基硫氧嘧啶，仍是主要和安全有效的措施，该类药物可以抑制甲状腺功能亢进，减轻肝脏的代谢负荷，改善肝细胞相对缺氧，从而使复杂的病情得到缓解。

在抗甲状腺药物治疗初期，尽管血浆置换使血清胆红素大幅度降低但因为血中甲状腺激素水平尚未显著下降，黄疸迅速反弹回升。所以，甲状腺功能亢进本身所致的黄疸治疗关键在于控制甲状腺功能亢进。我们也认为，应足量使用抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进，以丙基硫氧嘧啶为首选；随着甲状腺功能亢进的控制，肝功能才可能好转，黄疸才能消失，否则将失去抢救时机。用药后需密切观察肝功能情况，若肝功能损害加重宜减少用药景，必要时考虑用131I治疗。若单纯护肝治疗，疗效不佳，需在合理应用抗甲状腺药物基础上配合护肝治疗，才能取得理想效果。如果黄疸是因服用抗甲状腺药物引起，应先停用此类药物，以护肝治疗为主。待黄疸消退后在密切观察下可换用另一种抗甲状腺药物或改用另一种治疗方法。

中、重者需加用糖皮质激素治疗，有利于缓解甲状腺功能亢进症状。拮抗应激，稳定肝细胞膜保护肝细胞，减轻黄疸。但不宜长时间用药并注意激素的不良反应。对合并心衰、感染、甲状腺危象的患者应积极治疗，以防止肝脏进一步损害。联合应用β-受体阻滞剂，阻抑T4向T3转化，以减少耗氧量及负氙平衡，减轻交感神经兴奋症状。甲状腺功能亢进合并黄疸预后大多数良好，关键在于早期诊断、早期治疗，积极控制甲状腺功能亢进，加强护肝。

（邢茂娟）