六、讨论

原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质增生或肿瘤导致的醛固酮自主性分泌过多，造成肾远曲小管排钾增多、体内钠和水潴留，进而使有效血容量增加和高血压。先前以为原发性醛固酮增多症（PA）是引起继发性高血压的少见原因，约不到1%的高血压患者；随着血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值（PAC/PRA）或血浆醛固酮与肾素比（ARR）广泛应用于该疾病的筛查，目前认为6%～10%的高血压患者可能是由于PA 所致，而PA 也成为继发性高血压最常见的原因。根据国内外原发性指南，建议对以下人群进行原醛症筛查：①初发高血压（发病12个月之内）；②持续性血压＞150/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、难治性高血压（联合使用3种或3种以上降压药物，其中包括利尿剂，血压＞140/90 mmHg），或联合使用4种及以上降压药物血压控制＜140/90 mmHg者；③高血压合并低钾血症；④肾上腺意外瘤；⑤早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；⑥原醛症患者一级亲属。

在病因方面，30%PA为肾上腺腺瘤（多见于女性，男女比例为1∶2），70%为肾上腺皮质增生（多见于男性，男女比例为4∶1），罕见的是肾上腺癌。ARR 目前被普遍认为是筛查PA 的一种最可靠方法，然而一些因素可以影响 ARR测定结果，且降低 ARR 诊断PA 的敏感性和特异性。只有少数患者（9%～37%）存在低钾血症，因此血清钾的检测是不应再作为PA首选或重要的筛查试验。需要明确的是，ARR 增高并不能直接诊断PA，应该进一步通过醛固酮抑制试验证实或排除 PA。欧洲内分泌学会临床实践指南推荐4种常用方法，包括氟氢化可的松抑制试验、盐水静脉输注试验、口服氯化钠负荷试验以及卡托普利抑制试验，可以采用其中任一种方法进行确诊。上述试验阳性的患者，还应该接受肾上腺CT检查。双侧肾上腺静脉采血（AVS）是分型诊断的金标准，为患者进一步治疗作为依据，是决定患者治疗方案的基本措施。国外2016年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》提出对于年轻（＜35岁）患者合并自发性低钾血症、醛固酮大量分泌且CT扫描符合单侧腺瘤，可无须进行AVS检查，直接接受单侧肾上腺切除手术。20岁以下的原醛症患者，或原醛症合并早发脑卒中家族史的患者，建议做基因检测以诊断家族性醛固酮增多症；对于手术后肾上腺结节行基因检测，包括KCNJ5、ATP1A1、ATP2B3、CACNA1D、CTNNB1等基因以确定患者基因分型，指导预后。(https://www.daowen.com)

原醛症治疗原则：治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及单侧原发性增生（PAH）首选手术治疗，术后早期，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，建议高钠饮食，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗；如患者不愿手术或存在手术禁忌证，可予以药物治疗，推荐使用醛固酮受体阻滞剂治疗。特醛症及糖皮质激素可抑制性原醛症（GRA）首选药物治疗；对于特醛症，建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线用药；对于GRA，建议选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤；如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。对于原醛症使用药物治疗的患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。

本例患者为青年时期发现血压升高，合并低钾血症，使用四联降压药（其中包括利尿药），血压仍未达标，故考虑为继发性高血压可能性极大，予行ARR测定结果示增高，进一步行卡托普利试验结果示阳性，故确诊为原醛症。结合肾上腺CT所示，认为其系醛固酮瘤大量分泌醛固酮导致保钠排钾保水，造成高血压、低血钾，故予外科手术切除醛固酮瘤，术后继续使用降压药，监测血压、电解质等，患者血压控制良好，予停用降压药，随访血压、电解质正常，定期随访至今未见异常。因此，在临床工作中，当高血压患者已经接受合理的联合降压药物治疗，且具有良好的治疗依从性，然而其血压仍未达到目标血压时，临床医师应该考虑该患者存在继发性高血压的可能。