四、治疗
癫痫是可治性疾病，大多数预后较好。在最初5年内70%～80%缓解，其中50%可完全停药。精确定位癫痫源，合理选择手术治疗可望使约80%难治性癫痫病患者彻底治愈。
（一）药物治疗的一般原则
1．明确癫痫诊断，确定发作类型
（1）及时服用抗癫痫药物（AEDs）控制发作。
（2）首次发作者在调查病因之前，不宜过早用药，应等到下次发作再决定是否用药。
（3）根据所用AEDs的不良反应，确定用药时间和预后。用药前说明治疗癫痫的长期性、药物毒不良反应及生活中注意事项。
2．病因治疗
病因明确者如调整低血糖、低血钙等代谢紊乱，手术治疗颅内占位性病变，术后残余病灶使继续发作者，需药物治疗。
3．根据发作类型选择AEDs
根据发作类型选择AEDs，详见表9-5。
表9-5 根据癫痫的发作类型推荐选择的抗癫痫药物
4．常用剂量和不良反应
常用剂量和不良反应，详见表9-6。
（1）药物监测：药物疗效受药物吸收、分布及代谢的影响，用药应采取个体化原则。儿童需按体重（kg）计算药量，婴幼儿由于代谢较快，用量应比年长儿童相对较大。多数AEDs血药浓度与药效相关性明显高于剂量与药效相关性，因此，测定血药浓度，即应进行药物监测（TDM），检测苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥及乙琥胺血药水平，可提高用药的有效性和安全性。
（2）不良反应：所有AEDs都有，最常见剂量相关性不良反应，通常于用药初始或增量时发生，与血药浓度有关；多数为短暂性的，缓慢减量可明显减少。进食时服药可减少恶心反应。
（3）特异反应：与剂量无关，难以预测。严重的特异反应如皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血和肝衰竭等可威胁生命。约1/4的癫痫转氨酶轻度增高，但并不发展为肝炎或肝衰竭。
5．坚持单药治疗原则
提倡小剂量开始的单药治疗，缓慢增量至能最大限度地控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂量。单药治疗癫痫约80%有效，切勿滥用多种药物。
6．联合治疗
（1）原则：30%以上患者需联合治疗。一种药物不能控制发作或出现不良反应，则需换用第2种AEDs，如合用乙琥胺和丙戊酸钠治疗失神或肌阵挛发作，或其一加用苯二氮䓬类可有效。
（2）注意：化学结构相同的药物，如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西洋和地西泮等不宜联合使用。合用两种或多种AEDs常使药效降低，易致慢性中毒而使发作加频。传统AEDs都经肝脏代谢，通过竞争可能抑制另一种药的代谢。
表9-6 抗瘸药的剂量和不良反应
7．长期坚持
AEDs控制发作后，必须坚持长期服用，除非严重不良反应出现，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。
8．增减药物、停药及换药原则
（1）增减药物：增药可适当地快，但必须逐一增加，减药一定要慢，以利于确切评估疗效和不良反应。
（2）停药：遵循缓慢和逐渐减量原则，完全控制发作4～5年后，根据情况逐渐减量，减量1年左右时间内无发作者方可停药，一般需要半年甚至一年才能完全停用，以免停药所致的发作。
（3）换药：应在第1种药逐渐减量时逐渐增加第2种药的剂量至控制发作，并应监控血药浓度。
（二）传统AEDs
药物相互作用复杂，均经肝代谢，多数血浆蛋白结合率高，肝脏或全身疾病时，应注意调整剂量。
1．苯妥英钠（PHT）
PHT对GTCS和部分性发作有效，加重失神和肌阵挛发作。胃肠道吸收慢，半清除期长，达到稳态后成人可日服1次，儿童日服2次，因治疗量与中毒量接近，不适于新生儿和婴儿。不良反应为剂量相关的神经毒性反应，如皮疹、齿龈增厚、毛发增生和面容粗糙，干扰叶酸代谢可发生巨红细胞性贫血，建议同时服用叶酸。
2．苯巴比妥（PB）
适应证同苯妥英钠。小儿癫痫的首选药物，对GTCS疗效好，或用于单纯及复杂部分性发作，对少数失神发作或肌阵挛发作也有效，预防热性惊厥。价格低廉，可致儿童兴奋多动和认知障碍，应尽量少用。
3．卡马西平（CBZ）
适应证同苯妥英钠，是单纯及复杂部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他AEDs。治疗3～4周后半清除期降低一半以上，需增加剂量维持疗效。与其他药物呈复杂而难以预料的交互作用，20%患者白细胞减少至4×109/L以下，个别可短暂降至2×109/L以下。(https://www.daowen.com)
4．丙戊酸钠（VPA）
广谱抗癫痫药。良好控制失神发作和GTCS，胃肠道吸收快，抑制肝的氧化、结合、环氧化功能，与血浆蛋白结合力高，与其他AEDs有复杂的交互作用。半衰期短，联合治疗时半清除期为8～9 h。因有引起致死性肝病的危险，2岁以下婴儿有内科疾病时禁用此药治疗。也用于单纯部分性发作、复杂部分性发作及部分性发作继发GTCS-GTCS合并失神小发作的首选药物。
5．扑痫酮（PMD）
适应证是GTCS，对单纯及复杂部分性发作有效。经肝代谢成为具抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。
6．乙琥胺（ESX）
ESX仅用于单纯失神发作和肌阵挛。吸收快，约25%以原型由肾排泄，与其他AEDs很少相互作用，几乎不与血浆蛋白结合。
（三）新型AEDs
多经肾排泄，肾功能损害应调整剂量；血浆蛋白结合率低，药物间相互作用少。
1．加巴喷丁（GBP）
GBP不经肝代谢，以原型由肾排泄。治疗部分性发作和GTCS。
2．拉莫三嗪（LTG）
起始剂量应小，经6～8周逐渐增加剂量。对部分性发作、GTCS和Lennov-Gastaut综合征有效。胃肠道吸收完全，经肝代谢。
3．非氨酯（FBM）
单药治疗部分性发作和Lennox-Gastaut综合征。胃肠道吸收好，90%以原型经肾排泄。可发生再生障碍性贫血和肝毒性，其他AEDs无效时才考虑试用。
4．氨己烯酸（VGB）
用于部分性发作、继发GTCS和Tennox-Gastcnlut综合征，对婴儿痉挛症有效，也可用作单药治疗。经胃肠道吸收，主要经肾脏排泄。不可逆性抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元作用。有精神病史的患者不宜应用。
5．托吡酯（TPM）
TPM亦称妥泰。天然单糖基右旋果糖硫代物，可作为丙戊酸的替代药物。对难治性部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gas taut综合征和婴儿痉挛症等有效。远期疗效好，无明显耐受性，大剂量也可用作单药治疗。卡马西平和苯妥英钠可降低托吡酯麻药浓度，托吡酯也可降低口服避孕药的疗效及增加苯妥英钠的血药浓度。
（四）AEDS的药代动力学
1．血药浓度
药物口服吸收后分布于血浆和各种组织内。多数AEDs部分地与血浆蛋白相结合，仅游离部分透过血脑-屏障发挥作用。常规所测血药浓度是血浆内总浓度，当血浆蛋白或蛋白结合部位异常增多或减少时，虽药物血浆总浓度不变，其游离部分却异常减少或增多，出现药物作用与血药浓度的预期相矛盾的现象。
2．药物半清除期
药物半清除期反映药物通过代谢或排泄而清除的速度；稳态是指药物吸收和清除阈达到平衡的状态，只有在达到稳态时测得的血药浓度才可靠，而一种药物达到稳态的时间大致相当于其5个半清除期的时间。为了减少AEDs血浓度的过大波动，应以短于稳态时的药物半清除期1/3～1/2的间隔服用。半清除期为24 h或更长时间的AEDs，每日服用1次即可维持治疗血药浓度，于睡前服可避免药物达峰浓度时的镇静作用。
（五）手术治疗
1．考虑手术治疗基本条件
（1）长时间正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，或经一次正规、联合治疗仍不见效者。
（2）难治性癫痫指复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作，血药浓度在正常范围之内，并治疗2年以上，每月仍有4次以上发作者。
（3）难治性部分性发作者最适宜手术治疗。
2．最理想的适应证
最理想的适应证始自大脑皮质的癫痫放电。手术切除后不会产生严重神经功能缺损。
3．常用的手术方法
（1）前颞叶切除术：难治性复杂部分性癫痫的经典手术。
（2）颞叶以外的脑皮质切除术：局灶性癫痫治疗的基本方法。
（3）癫痫病灶切除术。
（4）胼胝体部分切除术。
（5）大脑半球切除术。
（6）多处软脑膜下横切术：适于致痫灶位于脑重要功能皮质区的部分性发作。如角回及缘上回、中央前后回、优势半球Broca区、Wernicke区等，不能行皮质切除术时选用。