眩晕的外科治疗
（一）概述
眩晕外科治疗的成败不仅取决于手术者精湛和娴熟的手术技巧，也取决于对眩晕患者手术适应证的掌握和手术类型的选择。而对眩晕患者手术适应证的掌握则需要术者对外周和中枢神经系统的解剖、生理、病理的熟悉，以及对机体平衡生理和平衡障碍病理生理的掌握。
1．手术适应证
机体平衡的维持由前庭、视觉和本体感觉三个系统传入有关身体位置、运动及外界环境变化的刺激信号，经平衡中枢的整合作用，通过各种反射性运动来完成。上述三个系统功能障碍都可能引起程度不等的平衡障碍和眩晕。本章所述的眩晕手术主要指由于前庭外周病变所引起的眩晕症的外科治疗。前庭外周性病变指内耳前庭感觉器官、前庭神经节及前庭神经疾病所引起的眩晕。能引起前庭外周系病变的病因很多，诸如细菌性及病毒性感染、良性及恶性肿瘤、先天性及遗传性疾病、血管因素及内耳供血障碍、外伤、自身免疫性内耳疾病、耳毒性药物，以及退行性和特发性（病因尚不清楚）病变等都可引起眩晕。由上述各种病因引起的前庭外周性眩晕疾病中，适合于外科治疗的疾病主要包括梅尼埃病及迟发性膜迷路积水、良性阵发性位置性眩晕、迷路瘘管、桥小脑角血管袢压迫神经、听神经瘤等。
上述这些适合外科治疗的前庭外周性疾病可被分成二类：一类疾病包括迷路瘘管、桥小脑角血管袢压迫神经及听神经瘤等。这些疾病一旦确诊，即可考虑手术治疗。另一类疾病包括梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等。良性阵发性位置性眩晕的大部分患者有自愈性倾向，仅少数患者症状长期存在，影响日常工作和生活时，方可考虑手术治疗。梅尼埃病早期一般采取保守治疗，仅在药物及其他保守治疗无效、症状频繁发作影响患者生活和工作时，方可根据患者受累耳的听力损失情况，以及单耳或双耳受累程度，来选择不同的手术治疗方案。
2．手术类型
眩晕外科治疗的目的是通过消除病变、阻断致病因素，使呈病理状态的前庭外周器官恢复正常生理功能；或者通过阻断病理过程中的某一环节，减轻或消除眩晕症状；或是通过彻底去除前庭外周病变组织、破坏残存的前庭感觉上皮功能，或切断前庭神经，以便消除或阻断从病变侧迷路到脑干的神经传入信号。
眩晕外科治疗的手术种类很多，根据不同的手术进路，可将眩晕手术术式分为：①颅中窝进路手术；②乙状窦前进路手术；③乙状窦后进路手术；④经外耳道鼓室进路手术；⑤联合进路手术等。习惯上，根据听觉功能的保存与否，将眩晕外科治疗手术类型分为保守性（听觉功能保存性）手术和破坏性（听觉功能破坏性）手术两大类。听觉功能保存性手术可按前庭功能保存与否，进一步分为前庭功能保存性（局部保守性）手术和前庭功能破坏性（半保守性）手术两亚类。
破坏性手术是破坏外周前庭系统的感觉细胞或（和）神经结构的各种术式，包括：第Ⅶ对脑神经切断术、迷路切除术、膜迷路钩除术、鼓室内注射或外半规管内灌注链霉素、迷路内注射乙醇、迷路电凝术等。前庭功能破坏性手术包括：颅中窝进路前庭神经切断术、迷路后-乙状窦后进路前庭神经切断术及听神经瘤切除术等。前庭功能保存性手术包括：内淋巴囊切开减压术、内淋巴囊蛛网膜下腔分流术、内淋巴囊乳突腔分流术、球囊减压术、耳蜗球囊分流术、后壶腹神经切断术、镫骨足板开窗术、颈交感神经切断术、鼓索神经切断术及桥小脑角微血管减压术等。此外，尚有半规管或蜗窗超声波治疗、半规管冷冻治疗术及蜗窗膜渗透压疗法等。
由此可见，眩晕外科治疗的手术种类较多，各自有其不同的适应证。需提出注意的是，有些手术不能绝对地归入保守性手术或破坏性手术。
（二）内淋巴囊的外科治疗
1．概述
内淋巴囊外科治疗是眩晕外科治疗中保守性手术的代表性手术。它的理论基础是基于内淋巴囊含有膜迷路之吸收上皮的主要结构，而内淋巴囊减压或引流可为内淋巴提供更好的引流。从理论上而言，内淋巴系统的减压或引流将可减少内淋巴的增量。动物实验表明，破坏内淋巴管或内淋巴囊可导致膜迷路积水。
内淋巴囊手术的优点是：①手术操作容易；②可在局部麻醉或短效全身麻醉下进行手术；③对听觉功能无影响。但是，内淋巴囊手术亦有下列缺点：①内淋巴囊囊腔的判断常常比较困难；②内淋巴系统受阻的部位常不同。可在接近内淋巴囊的内淋巴管腔阻塞，亦可由扩张的膜结构阻塞内淋巴管腔；③用于内淋巴囊与乳突腔或内淋巴囊与蛛网膜下腔分流而置入的引流管，可被纤维组织所包绕，从而，阻碍手术形成的引流系统作用；④由阻塞内淋巴管引起的膜迷路积水的实验动物并不产生前庭症状，这使人怀疑膜迷路积水是否总是能引起眩晕。
1）应用解剖：内淋巴囊位于颞骨岩部后面的内淋巴囊裂隙内。内淋巴囊裂隙底部有一小孔，为前庭小管外口。前庭小管外口向内通一条沿前上而略偏内方行走的骨性前庭小管，该骨性小管通至骨迷路的前庭部，骨性小管内有内淋巴管。内淋巴管系沟通内淋巴囊与球囊和椭圆囊的通道。内淋巴囊位于颅后窝下半部两层硬脑膜之间。从侧面观察，内淋巴囊前方为面神经垂直段、后方为乙状窦、前上方为后半规管、下方为颈静脉球。根据颞骨乳突部及岩部气房发育情况，正常人内淋巴囊位置的变异较大。
2）适应证：内科治疗1年以上，眩晕仍频繁发作，患耳有实用听力。近年来认为内淋巴囊手术尤其适用于甘油试验阳性者。
3）禁忌证
（1）膜迷路积水侧是唯一的有听力耳。
（2）患耳无实用听力。
（3）外科手术一般禁忌证，如急性传染病期间、妇女月经期、心肺功能障碍而不能承受手术者，以及血糖过高或电解质紊乱尚未纠正者。
4）麻醉与体位：局部麻醉或气管内插管全身麻醉；患者取平卧位，头偏向对侧。
2．内淋巴囊减压术
（1）耳后皮肤切口：按单纯乳突切除术式步骤，用电钻磨除乳突气房，保持外耳道后壁完整，显示面神经管乳突段骨管的轮廓、外半规管及后半规管轮廓，以及乙状窦轮廓、实现乳突轮廓化。注意彻底磨除面神经管乳突段后部气房，内淋巴囊常位于面神经乳突段骨管后部气房的深面。遇乙状窦前置的情况时，可在尽量磨薄乙状窦前面和外侧面部分骨质后，用直角小钩小心掀去该磨薄的骨壁，暴露乙状窦。再用骨蜡填压乙状窦表面，然后将乙状窦向后内压下。
（2）切除内淋巴囊：以表面的颅后窝骨板来确认内淋巴囊，用金刚石钻头磨除位于乙状窦和后半规管之间的骨板，暴露颅后窝硬脑膜。沿外半规管轴线向后延长做一假想线，内淋巴囊的上极常正位于该假想线之下方。在后半规管之后下方、乙状窦与面神经垂直段骨管之间，可辨认出有一硬脑膜增厚的区域，该区域即内淋巴囊所在处，其边界不甚清楚。由于内淋巴管在穿出骨质人硬脑膜处与后半规管内侧骨壁紧密黏附不易分离，可借一把扁薄的小剥离子伸入后半规管内侧面，将内淋巴管两侧之脑膜轻轻压下，由此来确认前庭导水管开口处的内淋巴管。再向后半规管的后下侧追寻确认内淋巴囊。若用钝针轻压该区域，可使内淋巴囊稍隆起。部分学者认为，由于切除内淋巴囊外侧的骨板，可使内淋巴囊在淋巴系统压力增加时易于扩张，减轻了内淋巴系统的压力。故手术至此已达内淋巴囊减压的目的。
（3）冲洗术腔后关闭术腔：术腔放置引流橡胶片，分层缝合耳后切口，包扎。
3．内淋巴囊乳突腔分流术
内淋巴囊引流术包括内淋巴囊乳突腔分流术和内淋巴囊蛛网膜下腔分流术两种术式。
1）内淋巴囊乳突腔分流术的手术步骤
（1）手术切口：乳突轮廓化及暴露内淋巴囊的手术步骤同“内淋巴囊减压术”。
（2）内淋巴囊外侧壁切开：确定内淋巴囊的部位后，沿与外半规管的长轴平行的方向，用小镰状刀片由后向前切开内淋巴囊的外侧壁。亦可用微小直角钩刺入内淋巴囊的外侧壁，轻轻将内淋巴囊外侧壁提起后，用显微剪将其剪开，暴露内淋巴囊的囊腔，保持内淋巴囊内侧壁完整。正常内淋巴囊的内壁平滑且有光泽。
（3）置入T型硅胶管：经内淋巴囊外侧壁切开处插入T型硅胶管，T型硅胶管的管帽留置于内淋巴囊腔，管柄伸出至乳突腔。通过此T型硅胶管形成永久性小瘘管，让过多的内淋巴液流入乳突腔，以达内淋巴引流和减压之目的。
（4）关闭术腔：用抗生素液清洗术腔后，术腔深部放一片吸收性明胶海绵，术腔放置引流橡胶片分层缝合耳后切口，包扎。
本术式为内淋巴囊乳突腔分流的基本造瘘术式，此外，尚有切除部分内淋巴囊外侧壁、内淋巴囊外侧壁翻转及单向活瓣引流管等不同的造瘘术式。
2）内淋巴囊蛛网膜下腔分流术的手术步骤
由于外淋巴隙借蜗水管（蜗小管）与蛛网膜下腔相通，外淋巴液可借该管与脑脊液引流，故外淋巴和脑脊液两者的压力相近。而在内淋巴的压力与外淋巴压力相等的情况下，方可维持耳蜗隔膜的正常位置，而保证基底膜的正常振动特性。在膜迷路积水时，通过将内淋巴引流到蛛网膜下腔来维持内、外淋巴压力平衡，这就是内淋巴囊蛛网膜下腔分流术的理论基础。
（1）手术切口、乳突轮廓化、暴露内淋巴囊及内淋巴囊外侧壁切开的手术步骤同“内淋巴囊乳突腔分流术”。
（2）内淋巴囊内侧壁切开：在内淋巴囊外侧壁切开后，尽量将外壁翻起，暴露内壁。在内淋巴囊内壁做一约与后半规管轴线相平行的小切口，切开内淋巴囊内侧壁。此时有脑脊液流出。
（3）置入引流管：将呈T型或帽状的硅胶引流管管柄，经内淋巴囊内侧壁切口向内侧偏上方向插入蛛网膜下腔，引流管管帽留置于内淋巴囊内。引流管管帽的直径应大于内淋巴囊内侧壁的切口，以免引流管自囊腔脱落入蛛网膜下腔。必要时，可用9-0或10-0无损伤缝线将引流管缝合在内淋巴囊囊壁上，使之固定。引流管的柄段直径为1 mm，柄长约15 mm，管柄的内端不要触及小脑，尤其应避免损伤小脑表面的血管。
（4）内淋巴囊外侧壁复位：插入并固定硅胶引流管后，回复内淋巴囊外侧壁，取一片颞肌筋膜覆盖内淋巴囊外侧壁的切口，用吸收性明胶海绵或腹壁脂肪组织填塞乳突。
（5）关闭术腔：仔细止血后，术腔放置引流橡胶片，分层缝合切口，包扎。
4．内淋巴囊手术并发症及其预防和处理
（1）面神经损伤（面瘫）：在乳突气化不良、乙状窦前置的情况下，向前扩大术野时易损伤面神经乳突段。除术中采用面神经监测仪监测面神经功能可及早识别和避免面神经损伤外，在接近面神经骨管时，用钻石钻头磨削可减少或避免面神经损伤。一般在显微镜下操作时，面神经的损伤多可避免，一旦出现面神经损伤，应根据损伤的性质和程度进行相应处理，如面神经减压等。
（2）乙状窦损伤（出血）：在乳突气化不良、乙状窦前置时易发生。遇到乳突腔过窄者，可去除乙状窦前面及部分外侧面骨板，用骨蜡填压使隆起的乙状窦下陷，以扩大视野。一旦损伤乙状窦壁，应立即用吸收性明胶海绵、凡士林纱条及碘仿纱条压迫止血。
（3）颈静脉球损伤（出血）：在颈静脉球高位或低位内淋巴囊时易发生颈静脉球损伤。在磨除乳突气房、显露内淋巴囊时，除熟悉解剖外，应注意识别蓝色的颈静脉球。一旦出现损伤，处理方法与乙状窦损伤的处理相同。
（4）后半规管损伤（迷路瘘管形成）：一般在后半规管轮廓化时，不必磨出后半规管蓝线。对乳突气化不良的患者，在磨削后半规管和乙状窦之间区域的骨质时，应严密观察有无后半规管蓝线出现。一旦出现后半规管磨损（外淋巴瘘），应立即保护后半规管破损区，取筋膜覆盖瘘口，避免用吸引器对准瘘管吸引，以免造成感音神经性耳聋。
（5）硬脑膜损伤（脑脊液漏）：引起硬脑膜损伤的常见原因有钻头损伤、电凝损伤及误切硬脑膜等，在用切割钻头磨除颅后窝骨板时易损伤脑膜，造成脑膜撕裂。采用钻石钻头磨削颅后窝骨板可避免硬脑膜损伤。用单极电凝止血时，可使硬脑膜破裂，故硬脑膜表面出血时，宜用双极电凝止血。在切开内淋巴囊外侧壁时，应识别内淋巴囊的边界。一旦发生硬脑膜撕裂或误切开硬脑膜时，可用丝线缝合裂口。若硬脑膜撕裂伴组织缺损，可用颞肌筋膜修补缺损。
（6）脑膜炎及伤口感染：多因消毒不严格，或手术创伤所引起。避免术中硬脑膜损伤，或在损伤后及时正确处理，术后静脉滴注大剂量广谱抗生素，可防止术后脑膜炎的发生。
（7）颅内血肿：磨除颅后窝骨板后，止血不彻底时可形成颅内血肿，术中彻底止血，尤其是关闭切口前仔细止血，可防止颅内血肿形成。
（三）迷路切除术
1．概述
迷路切除术是眩晕的外科治疗中，破坏性手术的代表性手术。其手术原则是完全清除病变侧所有五个前庭外周感觉器官的感觉上皮，以及支配这五个前庭外周感觉器官的外周神经纤维，从而消除从病变侧的前庭外周向脑干传入的神经冲动信号。通过中枢的代偿作用而获最大程度的定位，达到消除眩晕症状的目的。目前普遍采用的迷路切除术式有经鼓室和经乳突两种进路。
1）适应证：迷路切除术的手术适应证为单侧外周性迷路病变伴听力严重或全部丧失。引起难治性眩晕的疾病有梅尼埃病、术后迷路损伤、细菌性或病毒性迷路感染后及颞骨骨折等。梅尼埃病患者在内淋巴囊术后眩晕症状未缓解或复发，且听力严重减退已无实用听力时，可做迷路切除术。
2）禁忌证
（1）患耳听阈提高＜50 dB HL，言语识别率＞50%，即患耳尚有实用听力者。
（2）迷路病变患侧为唯一的有听功能耳者，无论该耳听力损伤程度多大，都宜采用保护听力的治疗方法。
3）手术疗效：迷路切除术治疗难治性眩晕的眩晕缓解率几为100%。一般患者在术后2～6天可获前庭代偿，其前庭代偿出现的时间和程度取决于：①患者术前前庭功能；②患者的年龄；③患者其他平衡感觉传入系统再定位的能力。仅在伴有其他平衡感觉传入系统障碍的患者，可有前庭代偿不全的症状，表现为术后平衡障碍。
4）麻醉与体位：一般采用气管内插管全身麻醉。因为在术中操作和破坏前庭感觉器官时，可引起严重的眩晕和迷走神经症状。若术前检查（如冷热试验）示前庭功能已极度减退，也可考虑局部麻醉。患者的体位与内淋巴囊手术的体位相同。
2．经外耳道（鼓室）迷路切除术
经外耳道或鼓室进路迷路切除术的手术步骤如下。
（1）按镫骨手术做耳道内切口，分离、掀起鼓膜耳道皮瓣，显露鼓室，需完全暴露前庭窗和蜗窗。
（2）取除镫骨分离砧镫关节，剪断镫骨肌腱，用钩针将镫骨自前庭窗取出。若砧骨长突妨碍操作，可先行砧骨切除，再处理镫骨。
（3）清除前庭感觉上皮：将细吸引器头伸入前庭窗达前庭深处吸引前庭感觉上皮。为了彻底清除前庭外周神经感觉上皮，可将一长4～5 mm的直角钩针伸入前庭窗，向前下至耳蜗底回、向上经椭圆囊至外半规管壶腹、向后下至后半规管壶腹处进行剔刮，旨在破坏并移除所有的前庭神经感觉上皮。须注意的是，球囊隐窝骨壁很薄，用钩针剔刮前庭迷路时，切勿穿破前壁内壁的球囊隐窝，否则将发生脑脊液漏。
为了确保彻底清除前庭神经感觉上皮，可用微型钻头磨开前庭窗和蜗窗之间的鼓岬，即用1 mm切削钻头在两窗的前、后部各磨沟，去除鼓岬。Gacek的术式是在第2步切除镫骨前，先磨除鼓岬，再取除镫骨，广泛暴露前庭。用一直角钩针从上部伸入前庭，剔刮前庭外侧壁和上壁、清除前庭上神经支配的前庭感觉器官，再以24号吸引器头伸入前庭吸取剔除的神经感觉上皮。用小直角钩针将球囊斑自球囊隐窝剥离，再与耳蜗底周骨螺旋板相平行处暴露支配后壶腹的后壶腹神经，并予以钩除。亦可在切除鼓岬之前先行选择性的后壶腹神经切断。
（4）化学药物补充破坏迷路神经感觉上皮：无水酒精滴入内耳，以便完全破坏迷路神经感觉上皮。将浸有硫酸链霉素或庆大霉素的吸收性明胶海绵填入迷路，其目的与滴入酒精相同。
（5）关闭术腔：将鼓膜外耳道皮瓣复位，外耳道内置入抗生素吸收性明胶海绵，填塞碘仿纱条，包扎。
3．经乳突及迷路进路迷路切除术
经乳突及迷路进路迷路切除术与经耳道进路迷路切除术的主要不同点是两者的手术进路不同，前者更间接。它常作耳后切口，并需先作乳突单纯切除术。此进路较适用于同时清除颞骨原发病变，如慢性化脓性中耳炎、颞骨骨折等，也适合于以前做过乳突手术者。
（1）耳后切口：按常规乳突根治手术步骤磨除乳突气房，达乳突轮廓化，使面神经骨管、骨性半规管、乙状窦、二腹肌嵴等结构外形及颅中窝和颅后窝骨板轮廓化（或称骨骼化）。尤其是面神经骨管乳突段要充分暴露，保持外耳道后壁的完整性。
（2）切除砧骨：使砧镫及锤砧关节脱位，取除砧骨。
（3）切除半规管用小切削钻头磨除三个半规管，按外半规管、后半规管和前半规管的顺序先后磨除半规管骨质后，清除半规管壶腹嵴。
（4）彻底清除前庭外周神经感觉上皮：经面神经管深面进入前庭，清除椭圆囊斑及球囊斑感觉上皮。经乳突及迷路进路迷路切除术难以直接观察到球囊隐窝，术中切除球囊斑时应予以注意。
（5）肌瓣填塞迷路乳突术腔：完全清除前庭神经感觉上皮后，取游离或带蒂颞肌瓣填塞前庭及乳突术腔。
（6）关闭术腔：仔细止血后，逐层缝合切口，包扎。
4．迷路切除术主要并发症及其预防和处理
（1）眩晕迷路切除术后，前庭神经末梢感受器破坏不彻底，或形成外伤性神经瘤等，皆可引起眩晕，而术后早期因前庭末梢放电所致的严重眩晕常可在数日后逐渐恢复，应在眩晕减轻后尽早逐步增加行走，促进前庭代偿机制的建立。
（2）面神经损伤：经耳道进路做迷路切除时，鼓室段面神经易受损伤，而经乳突及迷路进路做迷路切除时，面神经鼓室段后部、锥曲段及乳突段上部均易受损伤。手术者除需熟悉面神经解剖外，术中在显微镜下操作，在接近面神经骨管时改用钻石钻头磨削等，可避免和减轻面神经的损伤。面神经损伤后处理原则同前所述。
（3）脑脊液漏：在球囊隐窝处刮除球囊斑时，应防止穿破该处的前庭内壁。经乳突及迷路进路作迷路切除时，应防止开放内耳道。一旦出现脑脊液漏，应采用结缔组织或肌肉组织等封闭瘘管。
（4）感染：术腔及伤口感染的预防及处理同内淋巴囊手术中所述。而脑膜炎一般在有脑脊液漏存在的情况下发生，严格消毒，清洁术腔（尤其在慢性化脓性中耳炎引起迷路感染的病例），以及术后足量广谱抗生素静脉滴注非常重要。
（四）前庭神经切断术
1．概述
前庭神经切断术的理论基础是：病变的前庭外周感觉器官或病变的前庭神经节所产生的异常信号经前庭神经传入前庭中枢。切断前庭神经则可中断或消除异常动作电位向前庭中枢的传递。而切除前庭神经节则可防止神经再生。因此，前庭神经切断术属于对症性治疗的手术。在理论上，前庭神经切断术的优点是既可消除眩晕症状，又可在很大程度上保存听力（仅经迷路前庭神经切除术除外）。
前庭神经切断术按切除的神经分为全前庭神经切断术和部分前庭神经切断术两种，术式按手术进路可分为以下五种。
（1）颅中窝进路前庭神经切断术。
（2）经乳突及迷路进路前庭神经切断术。(https://www.daowen.com)
（3）经耳蜗进路前庭神经切断术。
（4）迷路后进路前庭神经切断术。
（5）乙状窦后进路前庭神经切断术。
2．经乳突及迷路进路前庭神经切断术
经乳突及迷路进路前庭神经切断术属于听功能破坏性手术。
1）适应证：由前庭外周疾病引起的难治性或复发性眩晕，伴严重的感音神经性耳聋。如颞骨骨折或曾接受过不彻底的迷路切除术的患者。后者迷路内的纤维骨化组织常可残存局限的感觉上皮，而再次迷路切除术常不能确保破坏残存的前庭感觉上皮。此外，此术式可达内耳道，用以排除由对比性放射检查难以发现的前庭神经膜瘤及蛛网膜囊肿。
2）禁忌证
（1）患耳存在有用的听力。
（2）虽患耳听力差，但宜首选迷路切除术者。
3）麻醉与体位：气管插管全身麻醉。患者体位与乳突根治术体位相同。
4）手术步骤
（1）切口：耳后切口，距耳后沟1.5～2.0 cm弧形切开皮肤，皮下组织，作肌骨膜瓣。
（2）乳突切除：按单纯乳突切除术开放鼓窦及乳突，切除乳突气房，完成乙状窦、面神经锥曲段及乳突段、颅中窝及颅后窝骨板轮廓化。
（3）开放迷路：依次磨除外、后及前半规管，到达前庭。
（4）开放内耳道：沿前半规管壶腹追踪前庭上神经达筛状区，以筛状区为标志，用钻石钻头向内向前磨削，沿内耳道全长将内耳道上、后及下骨壁约内耳道一半周径的骨质逐渐磨薄。在前庭上方、内耳道基部前上为面神经迷路段，小心地磨开面神经迷路段骨管，沿面神经迷路段追寻至内耳道垂直嵴。用直角钩针挑除已磨成薄壳的内耳道骨壁，暴露内耳道脑膜，切开硬脑膜，即可看到垂直嵴。嵴的前方为面神经，嵴的外侧为前庭上神经。
（5）分离、切断前庭神经：仔细循面神经向内暴露至内耳门，尽量避免一切可能损伤面神经的操作（如直接吸引、电凝、误钩、误挑等）。用直钩针小心将面神经与前庭上神经分开，显微剪剪断前庭神经面神经吻合支，以防止牵拉损伤面神经。向下暴露横嵴和前庭下神经。Scarpa神经节一般位于内耳道远侧端。用小直角钩针分别将前庭上、下神经钩起，用显微神经剪剪除包括前庭神经节在内的一段前庭上、下神经。剪除前庭神经时，注意保护面神经。蜗神经位于面神经下方，耳鸣严重者可同时切断蜗神经，但效果不太理想。此时可检查桥小脑角有无占位性病变。
（6）封闭硬脑膜缺损：用颞肌筋膜覆盖内耳道硬脑膜缺损后，用游离颞肌瓣或腹部脂肪组织填塞封闭乳突腔。
（7）关闭术腔：术腔一般不引流，或闭式负压引流。逐层缝合切口，包扎。
3．耳蜗进路前庭神经切断术
耳蜗进路前庭神经切断术实质上是扩大的外耳道进路迷路切除术。它在后者的基础上再进一步切除前庭内侧壁和耳蜗骨螺旋板，暴露内耳道远侧端，故可完全切除前庭神经和耳蜗神经的末梢分支。但正由于该术式的术野暴露限于内耳道的远侧端，故不能切除前庭神经节。与经乳突及迷路进路前庭神经切断术相比，该术式比较省时，术野小，脑脊液漏的预防措施比较简单。
1）适应证
（1）同迷路切除术，即伴有深度耳聋的难治性眩晕。
（2）在迷路切除术术中发现迷路内有施万神经鞘瘤时，可探查内耳道以排除内耳道的肿瘤。
2）禁忌证：与经乳突及迷路进路前庭神经切断术相同。
3）麻醉与体位：气管插管全身麻醉。患者体位与迷路切除术相同。
4）手术步骤
（1）切口：耳后切口，亦可采用耳道内切口，作肌骨膜瓣及鼓膜外耳道皮瓣。用电钻磨削扩大外耳道。
（2）确认面神经鼓室段：显露面神经鼓室段，摘除砧骨，检查面神经鼓室段骨管有无裂隙或缺失，以防术中损伤面神经。
（3）开放前庭：用1 mm切削钻头在前庭窗和蜗窗之间磨断、并去除鼓岬，使前庭窗与蜗窗相通并暴露前庭和耳蜗基底周。按经耳道迷路切除术的方法用直角钩针在面神经深部剔除椭圆囊及外半规管壶腹嵴。
（4）显露内耳道底：在蜗窗下方磨削暴露后壶腹神经，追踪后壶腹神经至内耳道底部。自球囊隐窝开始，用钻石钻头磨除前庭内侧壁，直达耳蜗筛板，显露蜗神经和前庭神经的远侧端。注意在内耳道远侧端轮廓磨出时，可见面神经迷路段自前上向后下进入内耳道，确认面神经后，有助于识别前庭神经和耳蜗神经。
（5）切断前庭神经和耳蜗神经：在内耳道远端分别切断球囊神经、后壶腹神经、前庭上神经及耳蜗神经。探查内耳道远侧端。
（6）封闭内耳道、关闭术腔：暴露的内耳道蛛网膜下腔用筋膜或脂肪组织填塞，以封闭内耳道底骨质缺损。鼓室腔用颞肌填塞不留腔隙。将鼓膜外耳道皮瓣覆盖在填塞的颞肌上面，用浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵填压鼓膜外耳道皮瓣表面，再填以碘仿纱条，缝合耳后切口，包扎。
4．颅中窝进路前庭神经切断术
颅中窝进路前庭神经切断术乃经颅中窝底之岩骨前面暴露内耳道，选择性地切断前庭神经而保存面神经和蜗神经的功能。House（1961）最先创用颅中窝进路选择性地切断前庭神经。到70年代以后，颅中窝进路前庭神经切断术得到推广。
1）适应证：难治性眩晕但听力损伤不严重者。如反复发作的梅尼埃病和前庭神经炎患者，患耳纯音听阈提高不大于20～30 dB，言语识别率不低于80%。对于纯音听阈提高30～50 dB，言语识别率为50%～80%者，应根据具体情况而定。因为此手术并不能阻断膜迷路水肿的病变进展，患者在术后可因膜迷路水肿病变进展而听力进一步下降。当患者希望能保存现有的听力，且了解术后有听力进一步下降的可能性时，也可作颅中窝进路前庭神经切断术。
2）禁忌证：因本手术需开颅，有一定的危险性，故60岁以上的患者一般属手术禁忌。
3）麻醉与体位：气管插管全身麻醉。患者仰卧位头向健侧转90°，使颞骨鳞部平面与地面平行。术者位于患者头端。
4）手术步骤
（1）切口：在耳屏前1～2 cm、自颧弓根平面开始作切口，垂直向上延伸7～8 cm切开皮肤。置自动牵开器，结扎颞浅动脉，电凝其他小动脉出血点。切开颞肌及颞骨鳞部骨膜。亦可作蒂在下部的带蒂颞肌筋膜-颞肌-骨膜瓣，从骨面将颞肌筋膜-颞肌-骨膜瓣一同掀起，置切口外用粗丝线牵引固定。重置自动牵开器暴露颞骨鳞部骨板并暴露颧弓根。彻底止血。
（2）作颅中窝骨窗：用切削电钻以颧弓根为前后轴向的中心、在颞骨鳞部作4 cm×4 cm的方形骨窗，骨窗2/3位于双侧外耳道假想线之前，1/3位于该连线之后。骨窗下缘尽量靠近颧弓根及其延长线，以便与岩骨前面接近同一水平面。保存骨窗之游离骨板于生理盐水中。亦可在用骨钻钻孔后，再用咬骨钳扩大骨孔形成骨窗。若颧弓根气房已开放，则用骨蜡填塞封闭之。注意将骨窗边缘不整齐的棱角或骨棘修去。在作骨窗时开始静脉快速滴注20%甘露醇250 mL以降低颅内压，利于牵开颞叶及颅内操作。
（3）掀起颞叶硬脑膜：用骨膜剥离子仔细将颅中窝底部硬脑膜由岩骨前面自外向内分开。除岩鳞缝处硬脑膜与岩骨连接较紧外，其余部分硬脑膜均易分离。作经典的颅中窝进路前庭神经切断术，在颅中窝底部应寻找识别三个重要标志：①棘孔；②岩大浅神经；③弓状隆起。棘孔内有脑膜中动脉穿过，自骨窗前部内侧约3 cm处即可找到。若解剖不熟悉，亦可沿骨窗内硬脑膜上的脑膜中动脉支向内追踪直到颅底棘孔。但若无出血之虑，则暴露棘孔和脑膜中动脉常无必要。岩大浅神经呈淡红色，由面神经管裂孔穿出、向前向内在岩骨前面浅沟内行走，位于棘孔后方0.5～1.0 cm。由于面神经裂一般偏前，掀起这部分硬脑膜易引起静脉性出血，故从内耳道手术的角度，岩大浅神经亦不是理想的定位标志。从骨窗向内，岩骨前面有2个较明显的隆起处，第1个较平坦的隆起为鼓室盖，第2个隆起为弓状隆起。随着岩骨气房发育的程度不同，弓状隆起的隆起程度亦有异。为了更好地暴露岩骨前面，亦可在无血管处切开硬脑膜约1 mm，放出少量脑脊液。双极电凝脑膜血管止血，或根据不同情况选用可吸收性明胶海绵或骨蜡止血。置放House Urban自动脑膜牵开器，调整脑板插入的深度及上抬脑膜的前后位置和角度，注意颞叶硬脑膜上抬的角度应尽可能地小，上抬颞叶硬脑膜与骨窗岩骨前面的距离不能大于1.5 cm。
（4）磨开内耳道上壁：首先需作内耳道定位，House的方法是沿岩大浅神经至面神经裂追溯面神经，通过面神经迷路段到内耳道。Fisch的方法是先用钻石钻头磨薄前半规管骨管至显出透蓝的管腔一蓝线。作一条与前半规管成60°的假想线，内耳道即位于该假想线上。也可采用前面介绍的其他方法来定位内耳道。用钻石钻头磨除内耳道上壁全长的骨质，约呈1 cm×1 cm的骨窗。在内耳道上壁宜保留一层薄骨片，待拟进入内耳道时再除去。向外应磨至内耳道底部，显露Bill隔（垂直嵴）。将前壶腹与耳蜗底周和面神经迷路段之间（内耳道底部外侧）的骨质小心磨除，显露面神经迷路段、耳蜗底周及半规管的骨性标志。
（5）切开内耳道硬脑膜：用小钩针除去内耳道上壁残存的薄骨片，靠后部切开内耳道硬脑膜，即可有大量脑脊液流出，掀起硬脑膜辨认内耳道的神经和血管。内耳道外侧端的Bill隔将前上部的面神经与后上部的前庭上神经分隔，但两者之间有吻合支相连。内方粗大而富有血管的是前庭神经节。内耳道底部横嵴将前庭神经分为上下两支。蜗神经位于面神经深面、前庭神经前下方。注意伸入内耳道的血管袢及迷路动脉。
（6）切断前庭神经：用直角钩针绕入前庭上神经之下，分离、切断前庭上神经与面神经之间的吻合支，用显微神经剪靠外侧剪断前庭上神经。再以同法先后剪断前庭下神经及支配后壶腹神经的单孔神经。用小镊子提起前庭神经近侧端，仔细与前下方的蜗神经进行分离后，在粗大的前庭神经节内侧（前庭上、下神经在该处已经合并）用双极电凝后剪断前庭神经干。注意勿损伤迷路动脉及蜗神经。
（7）封闭内耳道顶壁缺损：用双极电凝仔细止血后，以颞肌筋膜填塞内耳道的硬脑膜缺损区，亦可用游离或带蒂颞肌瓣填塞内耳道顶壁缺损区，撤除硬脑膜牵开器，回复颞叶。
（8）关闭伤口：在近骨窗下缘用无损伤9-0或10-0尼龙缝线将颞叶硬脑膜与邻近颞肌缝合，辅助防止术后硬膜外血肿形成。若术中曾切开颞叶硬脑膜，此时可经硬脑膜切口注入温生理盐水，缝合颞叶硬脑膜切口。彻底止血后，将开颅时取下的骨板复位，缝合颞肌。皮下置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤。引流管接一捏扁的橡皮冲洗球做负压吸引，包扎伤口。
5）术后处理
（1）术后24小时内应在加强监护室（ICU）内观察，重点监护患者生命体征，若术后发生或疑有脑水肿，应及时防治脑水肿。注意控制液体入量及静脉滴注速度，使用脱水药一般不超过3天。
（2）负压引流之负压不宜过大，容积为60 mL的橡皮冲洗球即可。术后24～36小时，如无出血或脑脊液外流的情况，可撤除引流装置。
（3）术前1天开始应用抗生素，一般用至术后7天。
6）主要并发症及其预防和治疗
（1）听神经及面神经损伤：术后感音神经性听力减退的发生率不超过10%，但其恢复较难。可在伤口愈合后试用各种改善微循环及营养神经类药物。术后暂时性面瘫的发生率约为25%，可用糖皮质激素等治疗。
（2）脑水肿：脑水肿可在术后48小时之内发生。意识障碍和自主神经功能紊乱是发生脑水肿的征象。颅脑CT有助确诊。术中抬起颞叶脑膜勿过高，手术时间勿太长，术后适当脱水及糖皮质激素治疗可避免或减少脑水肿的发生。一旦出现脑水肿，应及时进行复苏及大剂量糖皮质激素和脱水治疗。
（3）颅内血肿：术中及术毕关闭伤口前彻底止血。将硬脑膜缝合固定于骨窗边或颞肌上，可避免硬膜外血肿的发生。一旦患者术后出现意识改变伴对侧肢体运动障碍，以及同侧瞳孔扩大时，应考虑到发生硬膜外血肿的可能性，颅脑CT可助诊断。确诊为硬膜外血肿则应立即手术清除血肿，彻底止血。
（4）脑脊液漏：由于内耳道开放而致蛛网膜下腔与硬膜外相通，但术毕用颞肌筋膜或颞肌封闭内耳道顶，故脑脊液漏发生率并不高。一旦出现脑脊液漏，采用半卧位、脱水、促进伤口愈合等方法，多可逐渐自然停止而愈。因严重脑脊液漏需再次手术封闭瘘口的情况极少发生。
（5）感染：脑膜炎多发生在有脑脊液漏时。在严格消毒和术后应用大剂量广谱抗生素的情况下，感染的发生已明显减少。彻底止血，负压引流以减少皮下血肿的发生，对减少伤口感染有重要的作用。
5．迷路后进路前庭神经切断术
迷路后进路前庭神经切断术经乳突腔之迷路与乙状窦之间暴露颅后窝硬脑膜，切开硬脑膜暴露桥小脑角，在桥小脑角切断前庭神经。经迷路后进路作前庭神经切断术的优点是：①比颅中窝进路容易暴露前庭神经；②由于不必借助面神经来作定位标志，故面瘫发生率低。
但是，迷路后进路前庭神经切断术有如下缺点：①耳蜗神经与前庭神经之间的界面裂隙并不能精确地将耳蜗神经与前庭神经分开。故手术时易产生误差，在切断前庭神经时或是切断部分耳蜗神经纤维，或是遗留一些前庭神经纤维；②仅能切断前庭神经的近端轴索，保留了前庭神经节。故理论上可出现神经再生而连接被切断的前庭神经；③切断前庭神经时的牵拉等操作增加了机械损伤蜗神经的可能性；④在桥小脑角操作易损伤供应迷路的迷路动脉。与内耳道手术相比，供应耳蜗的末梢血管不在后者之内耳道的术野内；⑤颅后窝脑膜被切开翻起的硬脑膜瓣内含有内淋巴囊，在暴露桥小脑角的手术过程中增加了损伤内淋巴囊和内淋巴管的可能性。
1）适应证：同颅中窝进路前庭神经切断术。
2）禁忌证
（1）患耳听力极好，且为唯一的有听力耳。
（2）患耳听力极度损失亦无必要作此进路手术。
3）麻醉与体位：气管内插管全身麻醉。体位与乳突根治术同。
4）手术步骤
（1）切口：耳后切口，按内淋巴囊引流术步骤完成乳突术腔轮廓化，显露面神经骨管、外半规管和后半规管、乙状窦、颅中窝及颅后窝骨板等重要结构。保留完整外耳道后壁，乙状窦轮廓化需达乙状窦后1～2 cm。
（2）暴露颅后窝硬脑膜：切除乙状窦骨板及颅后窝骨板，但在乙状窦前壁保留一薄层骨板（Bill岛）以保护乙状窦。
（3）切开硬脑膜：在乙状窦前缘切开硬脑膜，上达窦脑膜角，下至颈静脉球之上，在切口的上、下端向前作短的水平切口。将硬脑膜瓣向前掀起翻至后半规管之上。在切开硬脑膜前30分钟，快速静脉滴注20%甘露醇250 mL，以减少脑组织体积。
（4）暴露桥小脑角：将小脑表面用吸收性明胶海绵或脑棉片保护后，用颅后窝自动牵开器或脑压板逐渐压迫小脑，暴露桥小脑角区。
（5）剪断前庭神经：在桥小脑角区，自后半规管向内前上方向约3 cm即可发现听神经和面神经由脑桥根处并行进入内耳道口，在其前上方约1.5 cm可见较粗大的三叉神经，在听神经和面神经的后下部1.0～1.5 cm处可见较细的舌咽神经和多根神经束的迷走神经和副神经，在高倍显微镜下区别前庭神经与蜗神经，两者之间有一裂隙状界面。前庭神经居外上，蜗神经居内下。在前庭神经与蜗神经的界面用刀或钩将两者分开。通过术中面神经监测及听神经（ABR）监测来进一步确认前庭神经和蜗神经。刺激前庭神经时，其冲动可经前庭面吻合支传至面肌，引起面肌轻微运动。确认前庭神经后，用显微神经剪剪断前庭神经，为避免前庭神经再生，可剪除5～10 mm的一段前庭神经。防止损伤小脑前下动脉。
（6）缝合硬脑膜：仔细检查颅内无活动性出血后，用眼科角膜缝合针缝或7号无创伤尼龙线间断缝合硬脑膜。用乳突骨片或骨蜡封闭鼓窦入口，颞筋膜或骨膜覆盖硬脑膜切口，用颞肌或腹部脂肪填塞乳突腔。亦可用凿下的乳突骨片填压在覆盖硬脑膜的筋膜上，再填入吸收性明胶海绵。
（7）关闭切口：分层缝合耳后切口，包扎。
6．乙状窦后进路前庭神经切断术
乙状窦后进路前庭神经切断术与迷路后进路前庭神经切断术相同，在桥小脑角区切断前庭神经的近端轴索，故不能切除前庭神经节。
1）适应证：同迷路后进路前庭神经切断术，但特别适合于乳突气化不良、乙状窦前置而不易作迷路后进路前庭神经切断术者。
2）禁忌证：同迷路后进路前庭神经切断术。
3）麻醉与体位：气管插管全身麻醉。患者取健侧卧位，或仰卧位头转向对侧并头前屈至少10°，使颏部接近胸骨。仰卧位转头角度不足时，调整手术台的角度。
4）手术步骤
（1）切口：作旁正中弧形切口，上起自耳郭上缘平面，下止于乳突尖平面之发际之内，切口长约6 cm。分层切开皮肤及颞肌达颅骨。分离骨膜暴露乳突区及上项线颞嵴至下项线之间的骨面。结扎并切断枕动脉，骨蜡填塞乳突导血管。置人牵开器。
（2）作骨窗：于乙状窦之后，上项线之下用电钻钻开一约3 cm×3 cm骨窗，骨片或骨屑保存于生理盐水中备用。骨窗上缘近横窦、前缘达乙状窦。同时静脉快速滴注20%甘露醇。
（3）切开硬脑膜：十字形或H形切开硬脑膜，用脑棉片保护小脑，一边吸引脑脊液，一边用脑压板逐渐轻压小脑，显露桥小脑角区。
（4）切断前庭神经：确认、切断前庭神经的方法与迷路后前庭神经切断术的方法相同。
（5）关闭术腔：确认颅内无活动性出血后，用无创伤尼龙线缝合硬脑膜，在完全闭合硬脑膜切口之前，向蛛网膜下腔注入温生理盐水以补充损失的脑脊液。在骨窗处填入钻颅时收集的骨屑，回复取下的骨瓣。仔细止血后，分层缝合肌肉及皮肤，包扎伤口，一般不作引流。
（薛军芳）