五、手术方法
（一）体位与麻醉
患者仰卧位，患耳向上。全身麻醉用于小儿及不能配合的成年患者。大多数耳显微手术需在全身麻醉下完成。
局部麻醉：指用于外耳道、鼓膜、鼓室的局部浸润麻醉。常用药物为1%～2%利多卡因，内加少量肾上腺素减少出血。注射部位包括：①外耳道骨与软骨交界处，上、下、前、后壁；②耳轮脚前、外耳道口上方；③耳郭附着处后方1.5 cm进针，向上、中、下方的皮下骨膜下注射，注意在外耳道底壁和耳后乳突尖处进针不可过深，麻醉药不宜过多，以免引起暂时性面瘫。
（二）手术要点及技巧
1．手术径路
应根据病变的范围、外耳道的大小和术者的经验进行选择，包括经外耳道径路手术和经乳突径路手术。
2．手术切口
（1）耳道内切口：用于鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术等。在外耳道后壁距鼓环6～8 mm处，作平行于鼓沟的弧形切口（12～6点处），切开皮肤及骨膜，上下两端作纵形切口达鼓沟处，用微型剥离子剥离外耳道皮瓣直达鼓环，将皮瓣连同纤维鼓环向前掀起，进入鼓室。注意尽量保持皮瓣的完整。
（2）耳内切口：适用于硬化型乳突、病变局限于鼓窦或中上鼓室、开放式乳突手术等。由两个切口组成：第一切口在外耳道口耳郭软骨与外耳道软骨交界，从12点至6点弧形切开皮肤皮下直达骨膜。第二切口从第一切口上端开始，经脚屏间切迹，沿耳轮脚前缘向上2 cm长。切开皮肤、皮下组织直达骨膜，向后向前剥离骨膜，牵开器撑开切口，暴露乳突骨皮质，辨认出外耳道道上棘、筛状区、颧突根部及外耳道前壁。但窦脑膜角及乳突尖难以暴露。做切口时注意勿伤及耳轮脚软骨，以免引起感染。如果已伤及软骨，应立即用碘酊或碘附消毒，缝合周围软组织，将软骨包埋，避免暴露于感染的术腔中。切口向上时，不要伤及颞肌，以免增加出血。缝合切口时，为避免发生外耳道口狭窄，耳道口下端可不缝，或将耳屏处的切口皮肤稍向耳轮角处牵拉缝合，使外耳道口扩大。如果病变范围较大，则应行外耳道耳甲成形术，即切除耳甲腔部分软骨，将切缘的皮肤翻向术腔，缝合固定。
（3）耳后切口：用于大多数中耳乳突手术。手术野大，暴露充分，当需要取移植组织片（如筋膜、骨膜、软骨膜等），可在一个术野内完成。切口上起耳郭附着处上缘，下达乳突尖，切口中段距耳后沟最宽点1.5 cm左右，上下端距耳郭0.5 cm。由于2岁以下婴幼乳突尚未发育，面神经较表浅，做耳后切口时下端应止于乳突中部。切口直达皮下肌层骨膜。注意骨膜切口与皮肤切口不在同一平面。
3．乳突轮廓化
在耳显微手术中，乳突轮廓化是一个最基本的技术，要求使用高速耳科电钻磨除乳突内无功能的结构组织，如气房骨骼或板障型的骨结构。
在磨除乳突前，要仔细辨认乳突骨皮质的解剖标志，即颞线、外耳道道上棘、筛区。筛区是鼓窦定位的重要标志。另外一种鼓窦的定位方法，即画出外耳道道上三角区。①由骨性外耳道上缘作一平行线；②外耳道后上缘作一条线；③外耳道后壁作一条线，与上两条线相交，这三条线围成三角区。从三角区开始，磨去乳突皮质，以及气房，进入鼓窦，再从鼓窦向周围钻磨扩大，磨去与鼓窦相通的气房骨骼，逐渐接近周围的正常结构，但又不破坏正常结构。尽可能在这些正常结构的表面留一层薄骨片，透过这层薄骨片可以看见隐于其下的呈桃红色的硬脑膜血管、蓝紫色的乙状窦、象牙色的半规管、粉红色的面神经管。尽量将外耳道后壁磨薄，外耳道后壁保留与否，应根据病情而定，可分为保留外耳道后壁的完壁式手术和切除外耳道后壁的开放手术。轮廓化技术同样也用于颈内动脉管和颈静脉球的手术。
在进行轮廓化时，先用切割钻钻磨，当接近重要结构时，换用金刚砂钻头。钻磨时要用冷水冲洗钻头，流水吸除骨粉。(https://www.daowen.com)
4．面隐窝开放术
面隐窝开放术常应用于联合径路鼓室成形术、人工耳蜗植入术、面神经减压术。面隐窝是紧靠面神经膝部外侧的一组气房，位于砧骨短突下方、外耳道后壁内侧、面神经垂直段与鼓索神经之间的三角区。
面神经隐窝开放面隐窝时，先用切割钻，当接近面神经时，用金刚砂钻头，尽量磨薄外耳道后壁，但不可穿透外耳道，将面神经和鼓索神经磨出轮廓，表面留有一菲薄骨片。钻磨时持续用冷水冲洗，以保证骨质内的神经能及时辨认，并且也避免钻头产热灼伤神经。通常面隐窝内外径2～3 mm。面隐窝开放后，面神经水平段、砧骨长突、砧镫关节、镫骨肌、镫骨小头，以及镫骨下方的圆窗龛等结构很容易看到。
5．听骨链重建
听骨链重建目的是恢复中耳传音结构和功能。通常与鼓膜修补或乳突切除术同时进行，常用材料有自体骨、同种异体骨和人工听骨。
（1）自体骨：砧骨或乳突骨皮质经塑形后放于镫骨与锤骨之间。注意砧骨有病变时，不能使用。
（2）同种异体骨：经70%乙醇浸泡后使用。但因病毒传染的风险，现已很少使用。
（3）人工听骨：有塑料和陶瓷材料，可分为部分赝复（PORP）和整体赝复（TORP）。PORP用于锤骨、砧骨缺损，镫骨完整可活动者。TORP用于镫骨足弓切除或仅存镫骨足板的中耳。
6．鼓膜成形术
鼓膜成形术目的在于修补鼓膜缺损（穿孔），手术常与听骨链重建同时进行。用于修补穿孔的材料有颞肌筋膜、软骨膜、骨膜和脂肪。手术方法有内植法、外植法、夹层法。
（1）内植法：适用于鼓膜残边较多的中小型穿孔。移植片放于鼓膜残边的内侧或（和）外耳道皮瓣的下方。但易与鼓室粘连。
（2）外植法：将移植片放于残留鼓膜纤维层的外侧面。移植床面积大，不易与鼓岬粘连。缺点是易发生外侧愈合，如果鼓膜上皮去除不尽，易引起鼓膜胆脂瘤。
（3）夹层法：适用于大穿孔，将移植片放在外耳道皮下及其相连的鼓膜上皮层与骨性鼓环及残余鼓膜纤维层之间。优点是血运好、易存活，但操作复杂，初学者不易掌握。