三、手术技巧
（一）耳道进路
1．外伤性鼓膜穿孔
（1）通过耳镜可以看到的外伤性鼓膜穿孔，外耳道不需要切口。
（2）左手持吸引管，右手持所需的器械复位穿孔鼓膜的边缘，特别注意穿孔处内折的边缘。应用钩针将内折的鼓膜边缘翻出，把浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵块放入鼓室内以固定鼓膜。穿孔处的鼓膜外侧面放置吸收性明胶海绵加以固定。外耳道充填碘仿纱条。术后常规应用抗生素5～8天。
2．慢性化脓性中耳炎紧张部中央性小穿孔
（1）切除颞肌筋膜或耳屏软骨膜备用。
（2）耳镜下看清鼓膜穿孔边缘，以直针或钩针，必要时辅以碗口钳，将穿孔边缘一周的上皮剔除，并用内刮匙在残余鼓膜的内侧搔刮以形成移植床。
（3）将浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵小块放入鼓室，其中一大块置于咽鼓管鼓口。由于吸收性明胶海绵吸收抗生素溶液，以及鼓室内渗液后会膨胀，因此，吸收性明胶海绵块应略高出于穿孔缘。以0.7～0.9 mm或前端吸附小棉球的1.5～1.6 mm的吸引器吸出吸收性明胶海绵内的液体，至吸收性明胶海绵与穿孔缘相平。
（4）通过穿孔缘置入修剪后的颞肌筋膜或耳屏软骨膜。通常先将移植膜纳入鼓室内空间较大的一侧，然后置入另外一侧并摊平。45°铲刀、钝头钩针及鼓环剥离器均为合适的工具。
（5）移植膜置入穿孔后再以45°铲刀仔细检查是否有足够的重叠部分，通常情况下移植膜与残余鼓膜重叠2 mm以上。
（6）检查确认移植膜位置良好，并与残余鼓膜有足够重叠后在穿孔外侧以一小片吸收性明胶海绵覆盖。外耳道内以抗生素油膏纱条或碘仿纱条或外耳道内专用填塞物填塞。
（二）耳内进路
1．移植膜的制备
切取颞肌筋膜或耳屏软骨膜备用。
2．切口
在耳屏和耳轮脚之间做长约5 mm的耳内切口，并沿耳轮脚前缘向上延长约2 cm。
3．制作鼓耳道皮瓣
于鼓环的7点和1点处（右耳）螺旋向外做放射状切口与耳内切口相连，制作鼓耳道皮瓣。
4．移植膜植入
在外耳道皮瓣被掀起之前应用直针或钩针，必要时辅以组织钳，去除穿孔缘的上皮，形成新鲜的创面。掀起皮瓣后将浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵放置在鼓膜内侧，咽鼓管鼓口应放置较大块的吸收性明胶海绵。在此阶段注意检查听骨链的活动性和完整性。将移植膜从鼓耳道皮瓣下方导入鼓室，前方内植于残余鼓膜内侧，后方置于鼓沟上（鼓环连同鼓耳道皮瓣一起前翻）或鼓环，以及后方残余鼓膜纤维层上（鼓耳道皮瓣从鼓环表面连同后方残余鼓膜上皮层一起前翻，鼓环保留在鼓沟内）。
5．外耳道填塞和切口缝合
将皮瓣复位后应用小的吸收性明胶海绵片加固，外耳道内以抗生素油膏纱条或碘仿纱条或外耳道内专用填塞物填塞，缝合切口。
（三）耳后进路
1．切口
沿着耳后发际做耳后弧形切口，上自耳郭附着处上缘高度，下至乳突尖。切开皮肤的同时注意保留其下方的筋膜和骨膜。
2．耳后肌骨膜瓣的制作与术野的暴露
掀起皮肤后，制作耳后肌骨膜瓣。手术结束时肌骨膜瓣要复位并和周围组织缝合，若同时行乳突手术，肌骨膜瓣要用来覆盖后表面以缩小乳突腔。应用乳突剥离器掀起肌骨膜瓣。以11号手术刀片在外耳道入口下方数毫米行外耳道皮肤切口，完成外耳道内切口的后肢；随即延伸到外耳道前壁2点左右，形成外耳道内切口前肢。剥离器分离切口外侧的皮肤，耳后乳突撑开器充分暴露外耳道，以及自颞线到乳突尖的乳突面。
如外耳道前壁不突出或突出不明显，鼓膜穿孔前边缘能够看清楚，则按照前述耳内进路手术的步骤进行操作。
如外耳道前壁突出明显，鼓膜穿孔前边缘不能看清，则按下述步骤进行操作。
（1）以11号手术刀片在外耳道前壁由相当于时钟2点向6点弧形向内、向下切开外耳道皮肤，6点处距离鼓环约2 mm。以外耳道剥离器或铲刀直视下分离外耳道皮肤，直到充分显露鼓膜后上缘和前下突起的外耳道壁。以显微手术剪在距离鼓环约2 mm处切断外耳道皮肤，从而形成蒂在6点处的外耳道内皮瓣。特此皮瓣掀出外耳道，充分显露手术部位及突起的外耳道前壁。外耳道内皮瓣可与耳后切口相应的组织缝合固定，或以一小片铝片固定在乳突撑开器上。
（2）用电钻扩大骨性外耳道，特别是要磨除前部和下部的突起。同时要防止损伤前方的颞下颌关节，当外耳道前壁骨质出现蓝粉色时提示已接近颞下颌关节。外耳道前下方突出骨质的磨除可以更好地分离外耳道内接近鼓环的皮瓣，皮瓣分离后可以进一步磨除突出的外耳道骨质。在完成外耳道成形后，一个显微镜视野下可以看到整个鼓环。此时外耳道状如内翻截断的锥形，其外口直径近似鼓膜直径的2倍。将外耳道内接近鼓环的皮瓣复位，显露整个鼓环，以及穿孔的各边缘，有时需要在皮瓣上做一些减张切口。
（3）依据残余鼓膜的状况选择鼓膜内植法或鼓膜外植法。
（四）内植法鼓膜成形术
1．剖面的制备、术野暴露和移植组织固定方式的选择
在掀起鼓耳道皮肤瓣前，应用直针或钩针结合小活检钳剔除穿孔边缘的上皮。鼓耳道皮瓣后上方掀起后可以暴露出锤骨颈、砧骨长突，甚至镫骨头。如果显露有困难，应当行镫骨暴露。在处理锤骨柄时，为了防止内耳损伤，可以将砧镫关节分离。分离砧镫关节合适的器械为关节分离刀，如果没有关节分离刀，直针或钩针也可替代。手术结束时并不需要刻意将砧镫关节复位。如果豆状突完整，砧镫关节可以自然复位，并具备良好的功能。(https://www.daowen.com)
右耳鼓环相当于时钟2～4点处、左耳鼓环相当于时钟8～10点处不应当掀起，因为它们所形成的鼓膜-外耳道角，简称鼓耳道角，是获得最佳听力重建结果的基本条件。此处鼓环处理不当可引起钝角及外侧愈合，影响到鼓膜振动的特性。根据穿孔的大小和位置（前下、前上或亚全穿孔）决定移植组织固定的方式。
（1）前下穿孔的内植法：局限于前下象限的穿孔可以将下部鼓耳道皮瓣向上掀起至相当于时钟4点处。将锤骨柄末端的上皮剔除约数毫米，从而暴露锤骨柄末端骨质。在这种情况下内置的筋膜放置在前下的鼓沟，锤骨柄裸露的末端，以及后部鼓沟的外侧。手术过程中鼓室内可不放置吸收性明胶海绵支撑移植组织，这样可减少术后引起暂时性咽鼓管阻塞的概率。
（2）前上穿孔的内植法：①第一种选择，穿孔涉及鼓膜的前上象限需要特别的前上方的支撑。在鼓室腔的前上放置吸收性明胶海绵有利于移植组织和残余鼓膜，以及鼓环内侧面的贴合。在这种情况下，内置的移植组织放置在下部，以及后部鼓沟的外侧、锤骨柄末端、前部残余鼓膜及邻近骨质的内侧。②第二种选择，广泛的前上穿孔时有效的固定内置移植组织的方法是在鼓沟相当于时钟1点处（左耳为相当于时钟11点处）将鼓环从鼓沟中分离。从鼓环和鼓沟所形成的间隙内拉出移植组织。在这种情况下，移植组织放置在下部，以及后部鼓沟的外侧、锤骨柄末端的内侧，以及前上鼓环与鼓沟之间。将移植组织固定在前上方可以不使用吸收性明胶海绵，从而减少术后暂时性咽鼓管阻塞的概率。
（3）亚全穿孔的内植法：亚全穿孔时只在前部存在有限的残余鼓膜，在这种情况下移植组织只能通过鼓室内放置吸收性明胶海绵支撑。前部鼓环不应当从鼓沟中分离，否则会破坏前方至关重要的鼓耳道角的稳定性。因此，在这种情况下，移植组织应放置在下方，以及后方鼓环、鼓切迹的外侧，锤骨柄的内侧，以及前方残余鼓膜及相邻骨质的内侧。
2．鼓膜前下穿孔的手术操作技巧
对于鼓膜前下穿孔，以耳科直显微剪从后方将鼓耳道瓣剪断，并由后向前掀起。上部的鼓耳道瓣仍附着于锤骨颈上，下方则从鼓沟中分离出来至穿孔的边缘处（相当于时钟4点处）。仔细分离锤骨柄末端的鼓膜以防上皮残留。实际操作时先分离砧镫关节，然后左手持1.5 mm的45°钩针将锤骨柄向外托起，右手以另外一枚钩针进行分离。应当注意避免将鼓膜完全从锤骨柄上剥离，因为那样可能导致移植膜外侧愈合。以金刚石钻头沿着外耳道的后下缘磨出一个新的鼓沟。用内刮匙或探针在残余鼓膜和邻近骨质内侧面刮出粗糙面作为移植床。根据锤骨柄的位置在筋膜的一侧做一切口便于嵌入锤骨柄。实际操作中也可以不做此切口，而直接将移植组织嵌入。将准备好的移植组织置于穿孔前缘的下方，以下、后方的鼓沟和锤骨柄末端做支撑。中耳腔内无须置入吸收性明胶海绵。将鼓耳道瓣恢复原位使筋膜固定在鼓沟上。外耳道皮肤也恢复到原来位置，并覆盖筋膜的后缘及外耳道后壁。吸收性明胶海绵再次固定。外耳道前上壁上皮化需要3～4周的时间。
3．鼓膜前上穿孔的手术操作技巧
对于鼓膜前上穿孔，手术操作有2种选择。
（1）鼓室内吸收性明胶海绵支撑：用小刮匙在鼓膜黏膜层和邻近骨质面搔刮，搔刮的范围比前下穿孔更大，也更彻底。移植组织整个置放在锤骨柄内侧和后、下鼓沟的外侧。鼓室前部置放浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵，以使移植膜与前方残余鼓膜及相邻骨质的粗糙面紧密贴合。该技术的不足之处是咽鼓管口的暂时性阻塞。为了加速愈合，可以行鼓窦切开，临时性乳突引流。
（2）移植膜前上方固定：在相当于时钟1～2点的位置将鼓环与鼓沟分离。用微型吸引管在两者之间的间隙中拉出颞肌筋膜，后下部则固定在鼓沟外侧。由于不用放入吸收性明胶海绵，所以可以避免咽鼓管口的暂时性阻塞。
4．鼓膜亚全穿孔的手术操作技巧
对于鼓膜亚全穿孔，残余鼓膜和相邻的外耳道皮肤仅仅局限于前方的鼓耳道角。用小刮匙在残余鼓膜和邻近骨质内侧面搔刮后，将筋膜放置在残余鼓膜和锤骨柄内侧，前部由鼓室内的吸收性明胶海绵支撑，后面由鼓沟支撑，上方由覆盖在锤骨颈的筋膜交叉重叠固定，锤骨柄末端位于筋膜外侧，鼓耳道瓣恢复原位，以固定覆盖于鼓沟外侧的筋膜。
（五）外置法鼓膜成形术
外置法鼓膜成形术用于鼓膜全部穿孔（没有鼓环残留），颞肌筋膜放置在环形鼓沟上。
前部的鼓环已经缺如时，残存的外耳道皮肤应当去除，以利于移植组织的放置。用小号金刚石钻头磨出一环形的鼓沟。用新鲜的颞肌筋膜作为外植的移植组织覆盖鼓室腔。而锤骨柄末端通过颞肌筋膜上小切口置于筋膜外侧。将外耳道皮肤重新复位并覆盖在颞肌筋膜的下后方。用含有抗生素的吸收性明胶海绵块压在移植组织和外耳道皮瓣上起到固定作用。
（六）James Sheehy鼓膜成形技术
1．优点
James Sheehy鼓膜成形技术具有以下优点：①移植组织铺植于残留鼓膜，多数情况下为鼓环外侧而，以及外耳道壁上，与移植床接触面大，易于成活；②移植组织能够较快建立血运，愈合率高；③移植组织和鼓岬的距离相对较远，较少发生中耳腔变窄而导致粘连；④术中耳道内没有皮圈，极大地方便了耳道成形及鼓室探查的操作；⑤放置移植物十分方便。移植鼓膜易于愈合，术后3～4周内完全上皮化。由于术中操作方便，因此，手术时间缩短，如不做鼓室探查，通常手术时间多在1小时以内，如行鼓室探查、听骨链重建，整个手术也多能在1.5小时内结束。
2．手术方法
（1）耳镜下行鼓乳缝及鼓鳞缝放射状切口，切口内侧距鼓环2 mm，外侧至外耳道软骨部全程，然后再做距鼓环2 mm的形切口，将两个放射状切口在距鼓环2 mm处相连，将皮瓣从鼓环侧向外分离，形成外耳道后壁带血管蒂皮瓣。
（2）行耳后切口，分离皮瓣至耳道后壁带血管蒂皮瓣游离，从而将皮瓣及耳郭以撑开器向前方撑开。
（3）在耳道前壁骨与软骨交界处下方2 mm行环形切口，分离耳道前壁皮瓣直至与鼓环表面上皮层一同脱离后取出，置于生理盐水纱布上备用，行耳道成形术至一个显微镜视野下能够看到整个鼓环。
（4）必要时探查听骨链，探查时只需磨除外耳道后上壁部分骨质，直至完全显露镫骨区，通常达到镫骨暴露的标准，即显露面神经水平段、镫骨及镫骨上结构、镫骨肌腱及锥隆起。
（5）颞肌筋膜外置修补鼓膜，上方置于残余锤骨柄下方，注意使颞肌筋膜与纤维鼓环紧密贴合，以保证愈合后的鼓膜形态，耳道前壁游离皮肤及耳道后壁带血管蒂皮肤复位，耳道填塞，耳后切口缝合，耳部加压包扎。
（七）脂肪鼓膜修补术
1．脂肪鼓膜修补术的手术技术
手术采用局部麻醉或吸入性全身麻醉，常规备皮，消毒，去除穿孔边缘上皮，在耳垂背面做小切口，取2倍于穿孔大小的脂肪组织，注意勿穿到耳垂正面皮肤。修剪边缘，将脂肪组织置于穿孔中，送入中耳腔，通过穿孔回拉，使约一半脂肪组织位于穿孔外侧，呈哑铃状，吸收性明胶海绵置于移植物上，置少量抗生素药膏于外耳道。耳垂切口用细线缝合。
2．耳内镜的应用
耳内镜下行脂肪鼓膜修补术不失为耳内镜技术和脂肪鼓膜修补术的良好适应证。手术于局部麻醉下进行。常规消毒，耳垂背面小切口，取脂肪组织。耳内镜下去除穿孔边缘上皮，将脂肪组织置于穿孔中并回拉，使脂肪组织呈哑铃状镶嵌在穿孔外即可。
3．应用脂肪鼓膜成形术应当注意的问题
（1）该术式失败的主要原因为：①患者选择不当，穿孔过大；②中耳炎复发；③未曾发现的中耳疾病；④术后患者配合不佳。脂肪鼓膜修补的适应证应掌握在穿孔大小在30%以内；其次，应选择干燥无炎症的患耳。
（2）根据情况可在耳垂、腹壁、头皮及臀部等处取材。根据光镜下的观察结果，耳垂部位的脂肪组织较其他部位的脂肪组织更紧密，含有更多的纤维支架，将更有助于支撑上皮细胞和内皮细胞。
（3）同颞肌筋膜相比，脂肪移植的总体愈合率在86%，低于筋膜移植的95%的愈合率。然而对于小穿孔，脂肪移植鼓膜修补具有较高的治愈率，且新生鼓膜与原鼓膜厚度一致，鼓膜运动好，有利于听力提高。
（八）关于鼓膜成形术手术中技巧的提示
所有的鼓膜前部和亚全穿孔采用耳后进路，并行外耳道形成术。耳内进路可采用耳屏软骨膜，耳后进路建议采用颞肌筋膜。细致止血有助于对移植组织和皮瓣的操作。掀起外耳道皮瓣时需要特别注意保持它的完整性。在将皮瓣从骨面上分离时可以借助于小棉球或浸有肾上腺素的小棉球，鼓乳缝需要锐性分离。在暴露鼓环时有必要保留外耳道皮瓣下方的蒂以确保充足的血运。扩大骨性外耳道至能在一个显微镜视野下（无须移动显微镜）看到整个鼓环，以便于移植组织的放置。不要留下突起的外耳道壁，以利于术后护理及外耳道的自洁。充分的外耳道成形有利于术中放置移植膜、后期的听骨链重建。外耳道成形不足以致鼓环水平不能准确辨认，是移植膜外侧愈合的原因之一。在鼓耳道角处不应当将鼓环从鼓沟中掀起。若前面的纤维鼓环消失就磨出一个新的鼓沟，以利于防止鼓耳道角变钝。对于镫骨上结构、锤骨柄缺失，或者是两者都缺失者建议分期手术。在锤骨上操作时应当将砧镫关节分离，以防止术后出现感音神经性耳聋和耳鸣。中耳腔内的吸收性明胶海绵放置在缺损的黏膜上会引起瘢痕，并妨碍进一步的听骨链重建，因此中耳腔内应尽量少放吸收性明胶海绵。如果中耳黏膜缺损，应当放置硅胶片。只有在穿孔来达到鼓膜的前上部时，移植膜可放置在锤骨柄末端的外侧。前上鼓膜穿孔需要将内植的筋膜固定在鼓耳道角上方的鼓环和鼓沟之间。在亚全穿孔将移植膜放置在锤骨柄内侧。在行外植法时，移植组织放置在锤骨柄内侧，锤骨柄末端要从移植膜中央穿出以利于固定。如果术前中耳通气不良则采用上鼓室切开，暂时性乳突引流。如果怀疑上鼓室通气障碍，术中应予确认，如果证实上鼓室通气、引流障碍，则应当摘除砧骨和锤骨头，并行上鼓室切开术，如果需要应当行后鼓室切开。