四、诊疗经过

患者入院后神志清楚，精神欠佳，生命体征正常，声音嘶哑，发音费力，查体：气管造瘘，套管在位，通畅，会厌无充血；喉部畸形，喉腔狭窄，双侧声带水肿，活动度欠佳，声门下难以窥见，梨状窝无新生物及异物。患者外伤导致肺挫伤，入院后咳嗽咳痰较多，考虑炎性反应存在，故治疗上予以抗炎、化痰、雾化消肿、加强营养、注重气道护理等处理，改善患者基础情况，完善常规检查，为手术作准备。经过一段时间的对症处理后，患者一般情况好，咳嗽咳痰改善，声嘶、发音费力及进口呼吸困难仍无明显缓解，复查电子喉镜提示会厌无充血，双侧声带水肿较前明显减轻；复查胸部CT肺部感染基本控制；其余血常规、凝血、生化、心电图等检查未见明显手术禁忌。科室病例讨论考虑：患者外伤后喉功能受损明显，甲状软骨及环状软骨骨折错位，喉腔结构异常复杂，喉腔狭窄显著，考虑保守治疗无法恢复喉功能，手术治疗有望改善现状。向患者及家属详细交代病情及手术风险，患者及家属签字表示理解并同意手术。遂于2016-07-08在全身麻醉下行喉成形术+甲状软骨成形术+喉T型管置入术：于颈前正中作纵行切口，切开颈阔肌，向上至舌骨平面，向下至环状软骨平面下，分离带状肌；显露甲状软骨板。探查见左侧甲状软骨碎裂，软骨膜附着，环状软骨碎裂，移位，疤痕包绕，环甲膜破裂疤痕组织形成，自破裂处探查环状软骨，见环状软骨管腔极度狭窄，残留部分黏膜，电刀松解切除增生疤痕组织，牵拉回复移位环状软骨，扩大环状软骨管腔，并对位缝合，血管钳自喉腔内向外复位甲状软骨，对位缝合，自气管切开口处扩大切口，去除疤痕组织，牵拉甲状腺，充分显露气管前壁，将气管前壁U型瓣缝合于下切口，拔除气管套管，快速将T型管经气管切开口处置入气管内，在直达喉镜下探查T型管上下端应超过正常气道5 mm，保持喉腔形态及通畅，无狭窄，甲状软骨及环状软骨环处被充分支撑复位，硅胶管呈圆柱状，无变形狭窄，取带状肌修补环甲膜缺损，封闭气道及喉腔，对位缝合带状肌及颈阔肌、皮肤，皮下置入负压引流管一根，并接负压引流器。术毕，麻醉满意，术后送重症监护室监护治疗。次日于2016-07-09转回耳鼻咽喉科病房，继续给予抗炎止血、止咳化痰、气道湿化、营养支持等对症处理，患者术后顺利康复，于2016-07-25出院（相关检查见图19-1）。

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图19-1　相关检查