喉部肿瘤手术方法
（一）喉癌激光手术
喉部激光手术与喉显微外科的发展密切相关，它将激光技术应用于喉显微外科手术，使两者的优越性相互叠加，并得以充分体现。用于喉部手术的激光种类有二氧化碳激光、氩激光、Nd：YAG激光、磷酸钛氧钾（KTP/532）激光、半导体激光、钬激光等。喉部激光手术最常用的是二氧化碳激光，配套设备包括支撑喉镜、手术显微镜和喉显微外科器械。
喉癌激光手术适应证：①声门型喉癌T1～T2病变；②舌骨上会厌癌T1～T2病变；③局限的杓会厌皱襞癌；④室带癌；⑤患者全身情况良好，能耐受全身麻醉手术和支撑喉镜操作。由于医院手术设备限制，医师技术的差异和对激光手术的认识不同，开展手术的深度和广度也不同，至今尚无统一的手术适应证范围。随着手术设备改进、手术技术的不断完善，手术适应证范围也相应扩大，已从最初只限于治疗早期声门型喉癌，发展到今天的中晚期声门型、声门上型喉癌的激光手术。诸多学者认为适应证的选择与患者的喉肿瘤在支撑喉镜的暴露状况密切相关，只有在支撑喉镜下完全暴露的肿瘤方可选用激光治疗，需要强调的是术前应准确地评估肿瘤的范围，尤其是深层浸润情况。
选择激光手术治疗喉癌多在全身麻醉下进行，麻醉插管选用内径5.0～6.0 mm为宜。操作简单者手术也可在局部麻醉下完成。
喉癌激光手术的优点：①损伤小，无须颈部切口和气管切开；②出血少，术野清晰；③准确率高，功能保全好；④愈合快，瘢痕小，感染少；⑤手术时间短，患者痛苦小等。
（二）喉部分切除术分类及手术适应证
1．喉小部分切除术
（1）声带切除术：适用于早期声带膜部癌，前未达前连合，后未及声带突，声带活动正常。术式可选择喉裂开术或支撑喉镜下显微镜二氧化碳激光手术，后者可避免气管切开。
（2）喉垂直侧前位部分切除术：适用于一侧早期声带膜部癌，向前接近或累及前连合，而声带活动正常者。
（3）喉垂直前位部分切除术：适用于前连合癌或前连合癌累及双侧声带前端者。
（4）会厌切除术：适用于早期会厌癌，病变部位在会厌喉面上1/3。
2．喉大部分切除术
（1）喉垂直部分切除术：适用于声门区癌累及一侧声带，向声门下扩展于声带前中部未超过1 cm，声带活动受限者。
（2）喉声门上水平部分切除术：适用于早期会厌癌或病变累及室带上缘或杓会厌皱襞者。
3．喉次全切除术
（1）喉垂直额侧次全切除术：适用于声门区癌累及一侧声带全长、前连合及对侧声带前1/3，向声门下扩展，前部不超过1.5 cm，后部3～4 mm，声带活动受限者。
（2）喉水平垂直部分切除术：适用于声门上型喉癌侵及一侧喉室、声带者。
（3）会厌气管吻合术、环咽吻合术：适用于喉癌患者不能做其他喉部分切除，切除时只保留会厌，切除后行会厌气管吻合。
（4）近全喉切除术：利用喉癌切除后保留的健侧喉及下咽黏膜修复形成气管-咽发音通道。
4．喉全切除术
喉全切除术适用于不适宜行部分喉切除术的喉癌、部分喉切除术或放射治疗后复发者及下咽癌不能保留喉功能者。若癌肿已侵及喉咽、梨状窝和颈段食管，可选用胸大肌皮瓣或颈部皮瓣、游离空肠、胃或结肠来修复。
（三）喉部分切除术术后的整复
关于喉部分切除术后喉腔缺损的整复问题，可采用多种材料和方法，除了有效地应用残存的喉组织和下咽黏膜外，还可利用甲状软骨膜、带状肌肌筋膜瓣（单蒂、双蒂）、颈部皮肤、会厌软骨、自体鼻中隔黏膜等，喉支架的再造采用自体甲状软骨翼板后部、舌骨肌瓣，以及人工材料如硅胶、钛钢等。
（四）全喉切除术术后语音重建
1．气管食管造瘘发音重建术
手术是在气管和下咽或气管与食管之间形成一个通道，气流经此通道进入食管或下咽腔冲击黏膜而发音。再经过舌、腭、唇、齿等构音器官的共同作用而形成言语。
2．气管咽吻合术
喉全切除后，将气管残端与咽腔缝合，气流直接由气管通入咽腔而发出声音，但该术式术后并发症较多，主要是误咽及拔管率不够满意。目前采用此方法进行发音重建的相对较少。
3．发音钮植入发音重建术
发音钮是一个辅助发音装置，用硅橡胶制成。其结构包括5个部分：单向瓣膜、瓣膜保护圈、食管端固定盘、通气管、气管端固定盘。原理是通过植入发音钮，在气管和食管间建立一个气流通道，发音时，用手指堵住气管造瘘口，气流经发音钮进入咽腔，气流通过发音钮，引起单向瓣膜的振动而发出声音。发音钮的瓣膜具有单向阀门的作用，吞咽时可阻止唾液和食物流入气管，发音时可保证气流进入咽腔。
发音钮可在喉全切除术后植入，也可在手术中安装。发音钮植入的优点是手术操作简单，发出的声音音量大、音色好，类似人喉发音。因发音钮是由硅胶制成的，植入一段时间后会出现硅胶老化，需定期更换，一个发音钮的使用寿命为1～2年。
4．咽食管发声
咽食管发声是一种非手术的发音方法，其发音机制是把一定量空气摄入并存储于食管，借助胸内压力，如同打嗝，将空气从食管内排出，冲击食管上端或咽部的黏膜引起振动而发出声音。练习方法是在吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，胸膜腔内压增加，压缩食管，将空气由上口排出而发出声音。
这种发音方法需要经过一段时间的训练方能掌握，练习过程是循序渐进的，患者需要有自信心，坚持练习。最快者几天即可掌握要领，发出简单的语言，通常情况经过2～3周的训练，绝大多数患者都能学会。练习较好的患者可连续说出几句话，部分患者还可以唱歌，几乎听不出是无喉者讲话。该方法具有训练方便、无须任何设备和工具、音色较好等优点。
5．人工喉
人工喉即人工辅助发音装置，分为人工机械喉和人工电子喉。
人工机械喉的原理是将呼出的气流引出，冲击膜片振动而发音，这种声音从口腔传出，即可构成语音。简单的人工喉可以用一根橡皮管来代替，中间接一个膜片装置，一端接气管造瘘口，另一端经一侧口角插入口腔，稍加训练即可发出声音。
电子喉是用简单的电子装置振动发出持续的蜂鸣音，将此装置贴于患者的额部或上颈部，使声音从口腔传出，即构成语言。使用电子喉只需简单的训练即可学会。人工喉的优点是声时长，吐字尚清晰。不足的是语言和人喉的发音有较大的差别，听起来有“怪音”之感。(https://www.daowen.com)
（五）喉部分切除术及喉全切除术手术操作
1．喉垂直部分切除术手术操作
（1）气管切开。
（2）颈部皮肤横行切口，颈阔肌层下向上剥离皮瓣。
（3）向两侧分离舌骨下肌群，显露甲舌膜、甲状软骨板、环甲膜。
（4）正中切开并向两侧钝性分离甲状软骨外骨膜，正中或略偏健侧裂开甲状软骨，暴露喉腔。
（5）沿环状软骨上缘向后切开环甲膜和喉内黏膜至声带突，再由室带上缘向后剪开喉内黏膜，向下切开喉内黏膜并连通上下切口，切除相对应的甲状软骨板，至此整块切除患侧标本。
（6）止血，检查喉腔，观察标本，保证切缘安全。
（7）修复喉腔可选择甲状软骨外骨膜、单蒂或双蒂带状肌瓣进行喉腔修复。
（8）左右半喉对缝，缝合皮肤切口。
2．喉声门上水平部分切除术手术操作
（1）气管切开。
（2）颈部皮肤横行切口，颈阔肌层下向上剥离皮瓣。
（3）切断附着于舌骨上下的肌肉，将舌骨下肌群向两侧分离，于两侧舌骨小角处剪断舌骨，显露甲舌膜、甲状软骨板。
（4）沿甲状软骨上缘切开并向下钝性分离甲状软骨外骨膜，横行切开上1/2甲状软骨板。
（5）由舌根或一侧梨状窝上缘进入咽腔，暴露会厌。
（6）将会厌向前拉，沿双侧杓状软骨前向下剪开杓会厌襞、室带，于声带上缘向前剪开喉室黏膜至前连合上，连同上半甲状软骨板整块切除标本。
（7）止血，检查喉腔，观察标本，保证切缘安全。
（8）将甲状软骨外膜与声带残缘缝合，将杓区黏膜缝合，修复喉腔。
（9）舌根与残喉拉拢缝合，舌骨上下肌群缝合，缝合皮肤切口。
3．喉水平垂直部分切除术手术操作
（1）气管切开。
（2）颈部皮肤横行切口，颈阔肌层下向上剥离皮瓣。
（3）切断附着于舌骨的舌骨上肌群，将舌骨正中裂开，并连同舌骨下肌群向两侧分离，显露甲舌膜、甲状软骨板、环甲膜。
（4）于甲状软骨上缘切开并向下钝性分离甲状软骨外骨膜，横行切开健侧上1/2甲状软骨板。
（5）从舌根或一侧梨状窝上缘进入咽腔，暴露会厌。
（6）会厌向前拉，沿健侧杓状软骨前向下剪开杓会厌襞、室带，于声带上缘向前剪开喉室黏膜至前连合上，垂直向下剪开前连合及甲状软骨板，沿环状软骨上缘向后切开环甲膜和喉内黏膜至声带突后方，在后连合正中切开喉侧黏膜至杓尖，沿杓会厌襞剪开，保留梨状窝黏膜，连同患侧喉侧壁整块切除标本。
（7）止血，检查喉腔，观察标本，保证切缘安全。
（8）修复喉腔健侧用甲状软骨外膜与声带残缘缝合，患侧用梨状窝黏膜向前覆盖残喉上端，甲状软骨膜和带状肌形成喉前侧壁。
（9）舌根与残喉拉拢缝合，舌骨上下肌群缝合，缝合皮肤切口。
4．喉全切除术手术操作
（1）颈前横切口或中线垂直切口，颈阔肌层下向上剥离皮瓣。
（2）切断舌骨上下肌群，将带状肌向两侧分开，暴露喉体。
（3）切断并缝扎甲状腺峽部，将甲状腺与气管分开。
（4）切断咽下缩肌，分离梨状窝黏软骨膜，剪断甲状软骨上角，结扎喉上血管。
（5）自下而上先在环状软骨下方或第1～2气管环处离断气管，将喉向上翻转，于杓状软骨后上方进入咽腔，在明视下，沿杓会厌襞剪开两侧梨状窝黏膜至会厌，于会厌间隙剪开舌根黏膜，取下喉标本。
（6）缝合咽腔，气管上端与胸骨上窝颈部皮肤缝合造瘘，缝合颈前肌肉、皮下组织及皮肤。
（薛军芳）