二、喉癌
（一）概述
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，发病率仅次于鼻咽癌。世界上不同地区、不同民族、不同年龄，以及两性之间，喉癌发病率存在差异。
1．病因
病因尚不明确，可能与下列因素有关。
（1）吸烟：吸烟者喉癌发病率高于不吸烟者。约95%的喉癌患者有吸烟史，发病率与吸烟持续时间和每日的数量等因素有一定相关性。研究认为烟草燃烧时，产生烟草焦油，其中有致癌物质苯芘。烟草可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，黏膜充血、水肿，上皮增厚和鳞状化生，成为致癌的基础。148例尸检结果显示，大量吸烟组声带角化发生率是不吸烟组的10倍（44.4%∶4.2%）。
（2）饮酒：长期大量饮酒增加了患声门上型喉癌的危险。当吸烟与饮酒共同存在时，可发生相加重叠致癌作用。
（3）空气污染：长期大量吸入生产性粉尘或废气，如石棉、芥子气、镍等，有致癌的可能。
（4）病毒感染：近来的分子生物学研究认为，HPV的部分亚型HPV-16、HPV-18可能与喉癌的发生、发展有关。
（5）性激素：女性喉癌发病率低，相同的分期治疗效果比男性好，其原因可能与激素-免疫有关，但确切关系有待进一步研究。
2．病理
鳞状细胞癌占全部喉癌的95%～99%，其他类型的喉癌极少见，包括腺癌、梭形细胞癌、基底细胞样鳞癌、神经内分泌癌、未分化癌等。在鳞状细胞癌中以分化较好（Ⅰ～Ⅱ级）者为主。
喉癌中以声门型居多，约占60%，一般分化较好，转移较少。声门上型次之，约占30%，但有些地区，如我国东北地区则以声门上型较多。声门上型一般分化较差，转移较多见，预后亦差。声门下型极少见，约占6%。喉部继发性癌较少见，一般系直接从邻近器官如喉咽或甲状腺等的癌肿浸润而来，从远处转移的喉癌罕见。
3．扩散转移
1）影响喉癌扩散转移的因素：由于喉的解剖特点，喉癌的生长扩散受到下列因素的制约：①喉癌发生于喉腔黏膜，外有喉软骨、弹性膜及韧带包裹，形成阻碍喉癌局部扩散的有形屏障；②喉的发生来源于两个胚基，声门上区来源于颊咽胚基，声门区、声门下区来源于器官腮胚基，胚胎发生的差异，可能在各区间形成阻碍肿瘤扩展的自然屏障；③喉内淋巴管和血管的走向使肿瘤扩展有一定的规律性。
2）不同部位喉癌扩散转移特点：喉癌的局部生长扩散与肿瘤的原发部位和病期密切相关，病期越晚，侵犯范围越广，不同的发病部位，肿瘤的侵犯部位和范围也不同。
（1）声门型喉癌：声门型喉癌多发生于声带的游离缘，并沿着声带的水平向前侵犯前连合和对侧声带，继续发展可向下通过弹性膜至声门下侵犯甲状软骨下缘和环状软骨。向上侵犯喉室、室带，向后侵犯杓状软骨声带突和软骨体。向外可侵犯声门旁间隙、甲状软骨板，也可通过环甲膜至喉外侵犯甲状腺。
（2）声门上型喉癌：声门上区包括室带、会厌、杓会厌皱襞、杓间区等解剖亚区，声门上型喉癌可以发生在声门上的任何部位，发病部位不同，其生长扩散的形式和范围也不相同。
声门上型喉癌侵犯周边结构，以会厌前间隙受累最多见。侵犯会厌前间隙的途径除主要经会厌小孔外，还可以经会厌根部侵犯，侵犯会厌前间隙程度分为3个阶段：①会厌软骨小孔侵犯；②会厌软骨部分破坏；③会厌软骨广泛破坏。在会厌软骨部分和广泛侵犯的病例中，多由会厌根部开始。肿瘤可继续向上侵犯舌根部。声门上型喉癌向外可侵犯梨状窝，杓会厌皱襞外侧构成梨状窝的内侧壁，声门上型喉癌侵犯梨状窝内侧壁时，多先推压方形膜，形成临床上常见的梨状窝内侧壁膨隆，方形膜对肿瘤扩展具有一定的屏障作用，临床上很少见到梨状窝内侧壁受侵犯并发生破溃。临床上多以梨状窝内侧壁膨出程度来判断受侵的轻重。梨状窝膨出多为单侧性。声门上型喉癌可侵犯甲状软骨，但比例较低。
声门上型喉癌向声门区发展，可累及前连合、喉室、声带，继之侵犯声门下区。侵犯声门区的方式有3种类型：①沿黏膜表面侵犯；②由声带深层浸润；③以上两种浸润形式同时存在。声门上型喉癌向后可侵犯杓间区，临床上表现为声带固定，准确判断杓状软骨受侵犯的程度对正确选择治疗方法具有十分重要的意义。
（3）声门下型：由于声门下型喉癌的发病率低，系统研究声门下型喉癌生长扩散的报告很少。声门下型喉癌可向上侵犯声带、喉室，向下直接侵犯气管，向前外可侵破坏甲膜进一步侵犯甲状腺和喉外组织，原发一侧的声门下型癌较容易侵犯对侧声门下区。
3）淋巴转移：声门上型喉癌转移部位多见于颈内静脉淋巴结上组，声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。
4）血行转移：可随血液循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、垂体等。
（二）临床表现
根据癌肿发生的部位，症状表现不一。
1．声门上型
声门上型包括原发部位在会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区等处的喉癌。早期常无显著症状，仅有喉部不适感或异物感。以后癌肿表面溃烂时，可出现咽喉疼痛，放射至耳部，吞咽时疼痛加重。肿瘤侵蚀血管后痰中带血，常有臭味；向下侵及声带时才出现声嘶、呼吸困难等。由于该区淋巴管丰富，易向颈内静脉上组淋巴结转移。
2．声门型(https://www.daowen.com)
癌肿多发生于声带前、中部。早期症状为声嘶，随着肿物增大，声嘶逐渐加重，如进一步增大，则阻塞声门，引起呼吸困难。由于该区淋巴管较少，颈淋巴结转移率低。
3．声门下型
声门下型即位于声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿。因位置隐蔽，早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现。肿瘤溃烂则有咳嗽及痰中带血，肿瘤向上侵及声带时，可出现声嘶。肿物增大，可阻塞声门下腔出现呼吸困难，亦可穿破坏甲膜至颈前肌肉及甲状腺，也可侵犯食管前壁。该区癌肿常有气管前或气管旁淋巴结转移。
4．贯声门癌
贯声门癌是尚在探讨的一种类型，国际抗癌协会（UICC）尚未确认。早期可无症状，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。癌肿向声门旁间隙扩展，侵及甲状软骨。
（三）诊断与鉴别诊断
1．检查
（1）喉镜检查：见喉癌的形态有菜花型、溃疡型、结节型及包块型。检查时应特别注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区，观察声带运动是否受限或固定。
（2）触诊：仔细触摸颈部有无肿大淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。
（3）辅助检查：喉部X线检查如侧位片、断层摄片，喉部CT及MRI检查等有助于了解癌肿的浸润范围。
2．诊断
根据症状、体征，经组织病理学证实为喉癌即可确诊。如临床高度怀疑喉癌，一次病理检查不能证实，应继续进行活检，以防漏诊。
3．鉴别诊断
（1）喉结核：主要症状为喉部疼痛和声嘶。发音低弱，甚至失声。喉痛剧烈，常妨碍进食。喉镜检查见喉黏膜苍白、水肿，有浅溃疡，上覆黏脓性分泌物，偶见结核球呈肿块状。病变多发生于喉的后部。胸部X线检查多见进行性肺结核。喉部活检可作为鉴别时的重要依据。
（2）喉乳头状瘤：病程较长，可单发或多发，肿瘤呈乳头状突起，病变限于黏膜表层，无声带运动障碍，喉部活检可确诊。
（3）喉梅毒：患者声嘶而有力，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，黏膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡，破坏组织较重，愈合后瘢痕收缩、粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。
（4）喉原发的非上皮性恶性肿瘤：包括间叶组织、神经组织和淋巴组织肿瘤，有血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、淋巴瘤等。该类肿瘤与喉癌症状相似，喉镜检查可见喉内肿块，喉黏膜常光滑，喉部活检可确诊。
（四）治疗
包括手术、放射治疗、化学治疗及免疫治疗等。根据喉癌的范围及扩散情况，选择合适的治疗方案。
1．手术治疗
手术治疗为治疗喉癌的主要手段。原则是在彻底切除癌肿的前提下尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。根据病变范围选择手术切除的方式，主要分为喉部分切除术及喉全切除术，早期声门型和声门上型喉癌可选择喉显微二氧化碳激光手术。
2．放射治疗
放射治疗是治疗喉癌的可选方法之一。单纯放射治疗适合于早期各部位喉癌、分化不良的癌、拒绝手术或不宜手术的患者。手术前放射治疗可有利于中晚期喉癌的局部控制。对于手术切缘阳性患者可进行术后放射治疗。
3．其他疗法
包括化学药物治疗与生物治疗。
4．颈淋巴结转移的处理
喉癌患者有颈淋巴结转移，应同时做颈淋巴结清扫术。由于声门上型喉癌颈淋巴结转移率发生较高（30%～60%），对于声门上型喉癌N0的患者也应行颈淋巴结清扫术。根据癌肿原发部位和颈淋巴结转移情况可行全颈清扫术、区域性颈清扫术（包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术和后侧颈清扫术）及扩大颈清扫术。