六、讨论

婴幼儿发作性喉梗阻多考虑喉囊肿、喉裂、异物等原因，下咽及食道入口良性肿物随吞咽向下延伸缓解生长，初起可无症状，达一定体积时随呕吐翻转到咽喉部，突然导致梗阻症状甚至窒息。此类发作性喉梗阻，需要预估风险，积极救治，临床应当考虑气管插管、气管切开避免突发窒息危险，再择期手术治疗。本例患儿症状表现极为特殊，4月龄即因症状明显而就诊，但首诊时细节欠缺，实际喉镜所见肿物较小，并不能解释发作性呼吸困难症状。肿物翻转呈双舌头状是家长偶然发现，发现后及时气管插管，后续切除肿物，治疗原则把握恰当。

此类源发于下咽后壁和食道入口处肿物，多为良性，常缓解生长不被发现。胃黏膜异位是指胃黏膜组织在胃体之外的组织器官上生长，是一种少见的先天性胚胎残余病变，胃黏膜异位可以从口腔到直肠，多发生于食管及末端回肠，甚至美克耳氏憩室内。此外还可异位到胆囊、胆总管、胰腺囊肿、膀胱和未闭锁的脐尿管内。上食管异位胃黏膜首先由Schmidt在1805年报道［1］。此病位于颈段试管，为食管第一狭窄部，且由于环咽肌收缩，因此，在胃镜检查中极易漏诊。该病临床少见流行病学资料较少，男女发病相似，平均发病年龄为（52.5±16.8）岁［2］。国内报道0.25%～0.80%［3，4］，低于国外报道为3%～10%［5］。目前该病病因尚未完全明确，大多认为与先天发育异常有关。在胚胎初期食管黏膜由柱状上皮所覆盖后来被复层鳞状上皮所取代，如果此替换过程不完全，食管内有少数柱状上皮被遗留时，就会发展成岛状异位胃黏膜。它可终生存在，黏膜斑块内含有以壁细胞和主细胞为主的胃上皮组织，具有分泌胃酸功能。分泌的胃酸可对食管黏膜产生刺激作用，从而引发一系列临床症状，如胸骨后烧灼感、烧灼样疼痛、吞咽不畅、咽部不适等。如不及时发现、及时治疗，可导致食管黏膜糜烂、溃疡、出血、充血、穿孔，甚至可致狭窄、癌变等［5，6］。本例患儿喉鸣，伴有喜吐舌，唾液多，偶有咳嗽咳痰，吃奶呛咳等症状，除与肿物占位有关外，也与肿物分泌物有关。在诊断上，食管上段胃黏膜异位症过程中应用内镜窄带成像技术（NBI）具备较高的特异性、敏感性，以及准确性［4］。99Tcm O4异位胃黏膜平面显像联合SPECT/CT断层显像能明显提高诊断的特异性及正确性，减少临床不必要的手术治疗［6］。有文献报道具有完整胃柱状上皮和胃腺体的异位胃黏膜占73%～82%，而仅有胃柱状上皮的异位胃黏膜占18%～27%，但是绝大多数的胃黏膜异位是无症状的，这可能与食管或十二指肠黏膜的自身保护机制有关，因此无须处理。若引起明确相关症状，则可采取对症治疗或者手术治疗等手段根治。目前此病多采用内科对症治疗，如抑制胃酸、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等治疗，但效果不甚满意。近年来，有研究者采用氩等离子体凝固（ar gon plasma coa gulation APC）治疗异位胃黏膜，治疗后大部分患者临床症状缓解，复查胃镜显示局部胃黏膜为正常食管鳞状上皮替代，效果满意［7］。本例患儿异位胃黏膜呈实体肿块型，与前述相异。手术时肿物性质不明，初判不能整切，拟仅行部分切除解除再突发喉梗阻风险，待病理检验后再作根治性治疗。实际手术中，基本完全切除肿物，术后无复发，这与采用低温等离子刀操作有很关系。等离子刀同时具备消融切割、止血、水流清洁及吸引功能，对于耳鼻喉科深腔隙手术，结合内窥镜暴露肿物，极大提高了手术的可操作性。(https://www.daowen.com)

结论：下咽及食道入口肿物随吞咽向下缓慢延伸生长，达一定体积时随呕吐翻转到咽喉部，呈“双舌头”状，导致梗阻症状甚至窒息，应首先气管插管、气管切开避免突发窒息危险，再择期手术治疗。此类肿物多为良性，异位胃黏膜除导致占位症状外，还会因肿物分泌物产生相关刺激症状。