四、诊疗经过

入院后急诊快速评估患儿病情，结合喉镜所见，考虑肿物尚小，患儿虽有喉鸣，发作性呼吸困难，但尚无发绀，无窒息等严重表现，拟常规术前检查及准备，完善影像学检查，必要时病理检查明确肿物性质后再手术治疗。故给予开放静脉通道、吸氧、头孢曲松抗感染、止血、吸痰护理等支持治疗。

入院第二天患儿继续出现间断发作性喉鸣、痰多、呼吸急促，重时有发绀。病情有加重，患儿唾液多，呕吐状，哭声似口中含物，家长无意中看喉咙时发现有“大肉块”，好像长了第2个舌头，但很快又不见。当班医师压舌查体，见患儿口咽喉部巨大粉红团块状肿物，伴有明显呼吸不畅，患儿挣扎，唇有发绀；但很快肿物消失，患儿症状明显缓解。笔者急查房查体又未见肿物，但结合家长及当班医师所见，判断可能存在可复性食道入口肿物，患儿随时有窒息死亡风险，急转PICU，立即气管插管、呼吸机辅助通气、禁食，补液，继续头孢曲松抗感染、巴曲酶止血等对症治疗。

次日在全身麻醉下行直达喉镜检查，见下咽部粉红色肿块，较门诊喉镜所见明显体积大，继用支撑喉镜暴露喉及肿物，见肿物较大，实性，占据下咽横截面约80%，牵拉见肿物纵长约5 cm，根部不能暴露。术中讨论方案：先用低温等离子试从食道入口处肿物后边缘切除部分送病理，缓解梗阻症状，如病理恶性再扩大手术范围。手术操作顺利，发现肿物根部不深，继续予基本完整切除肿物，并等离子消融基部肉眼可见残余肿物。切除肿物大小约3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，表面不光滑，色粉红，不规则形，性质不明（图21-3）。术后常规麻醉复苏拔除气管插管，继续予头孢曲松抗感染，地塞米松减轻局部水肿、奥美拉唑抑酸等治疗。术后病理，两处取材分别回报：1．组织表面被覆复层鳞状上皮及异位的胃黏膜，肌间神经丛可见成熟的神经节细胞；2．组织表面可见复层鳞状上皮，间质可见假复层纤毛柱状上皮形成的囊肿，另可见混合腺及透明软骨组织。病理诊断：胃黏膜异位，伴支气管源性囊肿。考虑患儿肿物性质良性，且切除较为彻底，术后患儿恢复良好，呼吸困难及吞咽困难消失，第4天出院。(https://www.daowen.com)

图21-3　术中所见：肿物基本完整切除