六、讨论

喉乳头状瘤与HPV感染有关，儿童病例多为6、11型［1，2］，几乎均呈良性生长，成人为16、18型［3］，有较高的恶变风险。婴幼儿喉乳头状瘤，可能与生殖道HPV驻留感染有关，经阴道顺产患儿风险高于剖腹产［1，4］。其发病率不高，工作中发现，随着社会进步生活方式改变、HPV疫苗接种，近年来发病率有减低趋势。喉乳头状瘤治疗以手术为主［5］，干扰素［6］、希多福韦［7］、阿昔洛韦［8］、HPV疫苗［9］有一定疗效。手术治疗喉乳头状瘤，可采用喉动力吸切器［10］，激光汽化［11］、激光黏膜下剥脱术、光动力疗法［12］等方式。喉乳状瘤手术治疗复发率较高，与切除不易彻底有关，且损伤周围黏膜基底膜，有很强的播散风险，甚至向气管内种植，使治疗更加复杂困难。乳头状瘤早期诊断和首次手术十分关键，如能彻底切除病变组织，有望一次手术治愈。广州雷文斌主张第一次手术采用激光黏膜下剥离，一次治愈率较高。本例患儿左杓突后病灶一次切净，无复发。左声带采用二氧化碳激光剥脱术显微手术，辅助以基底面激光汽化，初次手术3月后仍有复发，考虑术中可能仍有残留有关。喉乳头状瘤治疗中需重视探查气管内病变，早期切除。气管切开后气管内种植风险高，临床尽量避免［13，14］。该疾病常导致严重喉梗阻，术前需严格评估患儿呼吸情况，预估麻醉后气道塌陷进一步加重喉梗阻风险，临床手术开始时麻醉宜浅，慎用肌松药物，甚至考虑保留自主呼吸无插管下手术［15］。如出现麻醉后严重喉梗阻，可采用喉钳迅速钳除部分喉部游离肿物，以快速缓解呼吸困难。儿童喉乳头状瘤到一定年龄有自愈倾向，在这之前，常需频繁多次全身麻醉手术，对儿童及家庭身心影响巨大。在自愈前，肿物常呈扩张性生长，本例患儿复发间隔逐渐缩短，范围不断扩大，也说明了该病临床诊治的复杂性。

医源性支气管异物，多发生在耳鼻喉科和口腔科［16～18］。徐照珉［19］在统计分析医源性支气管异物9例患者中，5例为各种原因行气管切开的患者在气管切开处进行护理操作时棉签掉入气管内；2例为外院口腔科为患者治疗前行局麻时不慎将6.5号注射针头掉入右中间段支气管；1例为外院住院患者癫痫发作，护士行保护性措施时，情急之下用圆珠笔垫入口腔内以防患者咬舌自伤，而将圆珠笔咬断笔头掉入右主支气管，主管护士因怕负责任隐瞒真相，直到患者出现严重呼吸困难时急去放射科在X光下才确诊为气管异物所致；1例为外院呼吸科医务人员在行常规气管镜检查刷片时，因细胞刷老化头端折断，掉入左上舌叶支气管亚段。所有患者均顺利取出异物，未造成患者死亡等严重不良后果。本病例声门区乳头状瘤，气管插管时将游离侧喉肿物插脱，落入左侧主支气管，肿物较小，呼吸机通气无明显呼吸困难，以至于到支撑喉镜下检查肿物大部分消失，才经验性怀疑肿物落入肺内。当时听诊左肺呼吸呼吸音减弱，通过支气管镜检查得以明确，并将异物取出，未造成不良后果。(https://www.daowen.com)

结论：儿童复发性乳头状瘤的初次治疗十分关键，如能通过剥脱术完整去除肿物，有望一次治愈，初次复发也提倡早期再次手术，以避免广泛性复发。在进行喉部及声门区肿物插管及切除操作时应注意保护，避免肿物落入气道造成严重气道梗阻。