四、诊疗经过

2026年09月25日

版权

四、诊疗经过

2012-11-22入院后吸氧、雾化、抗生素等治疗。第2天中午出现呼吸困难喘息加重、吸气费力、三凹征加重，心率140次/分，经吸氧镇静肾上腺素雾化后短暂好转，后继续加重，伴烦躁、面色苍白、大汗淋漓、发绀。急请PICU会诊，予紧急气管插管，呼吸困难三凹征立即缓解，血氧良好。转科诊断：1．急性喉炎；2．Ⅳ度喉梗阻（喉痉挛？）；3．腹泻病。转PICU后呼吸机治疗，请我科会诊。得知紧急插管时未窥清声门，插管较困难，声门下阻力较大。考虑诊断：1．喉部肿物？2．喉麻痹？建议完善CT、病情允许后喉镜，床边准备气管切开包。PICU予呼吸机辅助通气，抗生素、激素及腹泻相关治疗，4天后拔管，再次出现严重吸气性呼吸困难，再插管治疗，双肺呼吸音清，无颈胸部气肿。

患儿有气管切开指征，与家属沟通后，2012-11-27行“气管切开+喉镜检查术”，常规切开后置入3.5 mm带囊塑料气管套管。内镜下见：“喉部充血、双侧杓突明显水肿、声带表面光滑，运动因麻醉不详”（图21-24）。术后继头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，患儿支气管肺炎及腹泻控制。气管切开后第8天试堵管，仍严重呼吸困难。考虑套管粗，拟换金属管。于2012-12-04在手术室全身麻醉下保留自主呼吸，先查喉部，见杓突红肿，较前减轻，双声带表面光滑，充血，运动可，声门下可见充血，仍水肿，以左侧重，未见明显肿物（图21-25）。之后更换为4 mm金属气管套管。术后诊断：吸气性呼吸困难查因：1．急性喉炎；2．先天性声门下狭窄？患儿支气管炎及腹泻基本痊愈，于2012-12-11转入我耳鼻科。经气管套管呼吸通畅，但仍不能堵管，试堵管时能发声，声音稍嘶哑。2012-12-17喉镜检查示：喉充血肿胀减轻，声门下仍肿胀，右侧明显，环状软骨水平有白膜样物（后期复习才见）（图21-26）。后停用抗生素激素，继续治疗中发现试堵管状态下，吸气困难有加重趋势。拟完善增强CT、全身麻醉下再次喉镜检查及病理检查，家属拒绝（经济原因），于2012-12-31带管签字出院。

出院后，2012-01-14，切开后45天，气管套管在位，咳嗽及痰不多，不能堵管。喉镜示“右声带周围膨隆，考虑肿物”（图21-27），再次建议增强CT检查。2013-04-02，切开后4月，近1岁，仍不能堵管。复查喉镜“右声带周围肿物膨隆继续增大，考虑肿物，血管瘤可能性大”（图21-28），建议住院，拟普萘洛尔治疗。家属回家后未返回住院，考虑经济及家庭原因，后一直失访。

2017-06-09，4年后，患儿5岁2月再次来诊，仍戴4 mm金属管，呼吸通畅，声音及语言良好，轻运动可耐受，营养稍差，希望拔管来复诊。门诊喉镜：原喉肿物几乎消失，声带运动良好，右声带表面光滑，略充血。声门下环行狭窄，约占管腔90%（图21-29）。

2017-08-03，住院完善术前检查及准备，行全身麻醉下检查及声门下狭窄球囊扩张术，术中见“右声带表面有肉芽样新生物，声门下狭窄占约90%，厚度约2 mm，狭窄以下及气管切开口无肉芽及狭窄”（图21-30）。手术钳除右喉室处肿物，声门下狭窄瘢痕作十字切开，扩张两次（图21-31）。术后病理回报右喉室肿物为肉芽，非肿瘤性质。考虑原血管瘤体已自行消退，该肉芽并非当初肿物的残留。2017-08-10，术后第24小时，喉部声门下严重水肿，管腔狭窄较术前重（图21-32）。2017-08-14，术后第5天，堵管无明显呼吸困难。喉镜示“声门下水肿消退，仍较狭窄，边缘粗糙。右喉室水肿明显消退”（图21-33）。

2017-09-18，术后第38天喉镜“声门下水肿消退，狭窄约占截面60%”（图21-34），较前减轻。期间患儿无呼吸道感染。试堵管无明显呼吸困难，但运动不耐受。2017-09-19，行第2次球囊扩张术（图21-35）。术后第6天，喉镜示“喉黏膜稍充血水肿，前壁有白膜，管腔较第一次术后5天时扩大，边缘整齐”（图21-36）。2017-10-25，术后第36天，喉镜示“前壁无环形瘢痕。管腔较术后6天时增宽。较一次术后38天时管腔增宽，以前壁明显”（图21-37），二次扩张术后3、6、9、22月喉镜连续随访，声门下狭窄无再缩小（图21-38）。

2018-08-02，二次扩张后1年，堵管3个月患儿耐受良好，全身麻醉下行气切口关闭术，术后局部愈合良好（图21-39）。