四、诊疗经过

2026年09月25日

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四、诊疗经过

2019-10-27，第一次入我院PICU，考虑“重症肺炎、呼吸衰竭”，肺炎可能和支原体感染有关，予气管插管呼吸机辅助通气，头孢他啶抗感染，地塞米松抗水肿，咪达唑仑、芬太尼镇静，鼻饲，补液支持治疗等，并完善结核，百日咳相关排除。10月30日复查胸片示肺炎好转后拔管，改高流量吸氧，患儿吸气三凹征明显，血氧不能维持，达80%以下，1小时后再次紧急气管插管，插管型号同前，为4 mm内径带套囊管，插管时阻力稍大。再予抗感染等治疗，患儿血色素67 g/L，予输注白细胞悬浮红细胞0.5 U纠正贫血。于11月2日再次拔管，10分钟后血氧无法维持第3次插管，同时行纤支镜检查，见声门下白色肉芽样物堵塞声门，气管通畅。请我耳鼻喉会诊，于11月6日行全身麻醉喉及支气管镜探查，术中见声门肿胀声带后部白膜厚，伴肉芽形成，予去除部分白膜及游离肉芽组织，见声门下区环形溃疡，深至环状软骨裸露，纵长约1.5 cm（图21-41）。远端气管通畅，黏膜略红肿无明显脓性分泌物。考虑患儿喉及声门下损伤，暂无狭窄形成。补充诊断：喉外伤（气管插管伤，深溃疡），考虑急性喉炎声门下局部肿胀，插管压迫导致缺血坏死及感染所致。术后第2天拔除气管插管，患儿无呼吸困难，仍声嘶，转呼吸科普通病房继续治疗肺部炎症，X光片复查肺炎基本吸收，11月11日出院，嘱密切观察呼吸情况，复诊。

2019-11-19，患儿出院后1周，第3次拔管成功后12天，3天前患儿出现哭闹时呼吸困难，喉鸣音，稍声嘶，偶咳嗽，无发热，无呛咳。呼吸困难渐加重，伴喘息，来我科就诊，门诊喉镜示“声门下局部环形隆起，白膜，狭窄占据气道截面约60%，双声带光滑”（图21-42）。以“获得性声门下狭窄（Ⅱ度），Ⅱ度喉梗阻”收入院。入院时查体：无吸氧下血氧95%以上，吸氧98%以上，唇无发绀，呼吸促，35次/分，吸气相延长，有明显三凹征，听诊双肺呼吸音对称，伴吸气相喉鸣传导音，无明显水泡音。心率110次/分，心音有力。入院后X光片示肺炎不明显，给予吸氧，静脉用头孢曲松、地塞米松、奥美拉唑，令舒雾化，补液，吸痰等治疗，患儿症状明显改善，三凹征消失，声嘶轻中度，但11月25日复查喉镜见狭窄较前略进展，占据气道截面约70%（图21-43）。建议行全身麻醉下声门下狭窄球囊扩张术，家长因患儿症状消失，拒绝手术11月26日签字出院。

2019-12-05，患儿出院后9天再次入院，近1周再发喉鸣呼吸困难，咳嗽有痰，近2天吸气明显费力，颈前吸气凹陷较前次入院时加重，烦躁哭闹，哭闹时有发绀，拒食，精神萎靡，肢端暖无花斑等，毛细血管充盈时间2秒。门诊喉镜检查示“声门下环形瘢痕狭窄，小孔状，阻塞约90%”（图21-44）。急诊收入院，诊断“声门下狭窄（Ⅲ度），Ⅲ度喉梗阻，肺炎”，与麻醉科术前讨论，充分术前准备后，急诊全身麻醉下行“气管切开术+喉及支气管镜检查+声门下狭窄球囊扩张术”。麻醉后予喉罩通气，血氧维持尚可，术中发现患儿甲状腺峡部球状，予向上牵拉，切开第3、4气管环，置入4 mm内径无囊硅胶气管套管。探查见声门下1 cm处环形瘢痕狭窄，厚度约0.5 cm（图21-45），于12点、4点、8点位切开瘢痕后，用扩张管3、4个大气压（扩张直径8 mm、9 mm）分别扩张一次，每次1分钟。扩张后见声门下瘢痕松解，远端气管黏膜皱缩状（图21-46）。术后转送PICU病房，1小时后撤除呼吸机，患儿经气管套管呼吸下血氧良好。术后3小时常规胸片报告示右侧大量气胸伴纵隔气肿，胸外科紧急行胸腔穿刺抽气约125 mL，后连续胸片监测示气胸及纵隔气肿逐渐吸收，第3天基本消失，患儿无低血氧表现，术后第4天转回我科。于12月17日，第1次扩张后12天，再次入手术室行“声门下狭窄球囊扩张术”，术中见瘢痕狭窄再次形成，同前扩张2次后，见瘢痕狭窄上端明显扩大，中间为缺失内膜的环状软骨内壁，下端气管黏膜向远端退缩冗余状，气管内径仍狭窄，约占据管腔60%（图21-47）。考虑患儿插管损伤严重，声门下气管内膜上下段分离，不适宜继续扩张。12月27日出院，等待气管黏膜自然愈合后再入院治疗。

2019-12-31，出院后4天，患儿因咳嗽，气管套管内痰多，于内科住院治疗5天，加强气管套管护理，症状缓解后出院。

2020-04-07，气管切开术后4月，门诊喉镜复查示声门下瘢痕愈合，表面光滑，狭窄约占据管腔约55%（图21-48），较前好转，再收入院第3次行“声门下狭窄球囊扩张术”（图21-49），扩张满意，扩张后狭窄约占管腔20%。考虑患儿拔管可能，更换为4.5 mm内径金属气管套管。

2020-08-25，气管切开术后8.5月，第3次扩张术后4.5月，门诊喉镜复查示声门下狭窄程度继续减轻，狭窄不明显（图21-50），考虑患儿声门下狭窄治愈，收入院，堵管48小时患儿无呼吸困难，无喉鸣三凹征，活动时耐受良好，予拔除气管切开套管，气管切开口创口1天自动闭合，治愈出院。