六、讨论

喉和气管是重要的呼吸器官，狭窄时导致通气障碍，严重影响患儿生命健康。喉气管狭窄指解剖上存在气道缩窄异常，分为先天性和获得性，正常新生儿直径4.5～5.5 mm，早产儿3.5 mm，当新生儿小于4 mm，早产儿小于3 mm判断为先天性声门下狭窄，后天获得性占80%［1］，主要和气管插管、气管切开、外伤、气管异物手术，以及乳头状瘤喉血管瘤等疾病诊治中并发症有关。儿童获得性声门下狭窄90%以上由于插管引起［2］，插管直径过粗、时间过长是主要的危险因素，还与插管硬度、材质过敏、镇静不充分、球囊压迫、紧急插管损伤及局部继发感染等因素有关［3，4］，也和患儿瘢痕体质有一定的关系。当患儿插管前存在先天性声门下狭窄，环状软骨畸形时，更易出现。巴西Manica［5］于2013年报道142例5岁以下长时间气管插管的患儿，行拔管后纤维内镜检查，声门下狭窄发生率11.3%，每增加5天狭窄发生率增加50.3%，每多镇静1天发生率增加12%。美国Mossad［6］于2009年报道，2岁以下心脏手术的患儿，喉气管狭窄的发生率2.1%，气管插管24小时内的发生率0.58%，而插管96小时以上的上升到16%。声门下损伤及狭窄机制在于，儿童声门下组织疏松，急性炎症时水肿明显，插管后声门下由于环状软骨无扩张性，导致局部压迫、缺血、坏死，继发瘢痕形成，多于拔管后1～2周出现气道狭窄，出现喉鸣、喘息、呼吸困难等梗阻症状，还常伴咳痰障碍继发肺炎，进一步影响呼吸功能，常常危及患儿生命，属于儿童急危重症，治疗较为困难。

既往认为，急性喉炎是插管的禁忌证，对于存在Ⅲ度呼吸困难，经吸氧、镇静、足量静脉激素及令舒肾上腺素雾化等抢救治疗效果不佳时，需行气管切开术。但笔者所在儿童医院工作二十余年来，因急性喉炎行气管切开者寥寥，现实诊疗中，临床医师和家属更易接受插管治疗，且绝大多数能够治愈，没有并发症发生。但插管治疗伴Ⅲ度以上喉梗阻的患者，插管有导致严重声门下损伤产生获得性声门下狭窄的风险，治疗前需与患方充分告知插管并发症风险。对于医方而言，对这类患儿插管治疗需更加谨慎，临床中需强调提高插管技术、偏小选择插管直径、使用足量激素和抗生素、尽早拔管、充分镇静等方面。本例患儿由于前期咳嗽1月，呼吸困难加重时内科接诊，且因已院外插管，缺乏对术前喉梗阻的评估，治疗方向主要控制肺炎，而忽视了对急性喉炎的诊断和对喉炎插管导致并发症的防范，如果当时紧急插管时偏小选择气管插管，3天拔管失败时选择气管切开，有可能防止该患儿严重声门下溃疡的发生。

获得性喉气管狭窄可以发生于声门及声门上、声门下、气管等各部位，其中声门下最常见。内窥镜检查是诊断的基本方法，狭窄分度目前以1994年Myer-Cotton［7，8］的四度分法较为通用，一度狭窄阻塞管腔面积50%以下；二度51%～70%；三度71%～99%，四度为完全闭锁，其中一、二度为轻度，三、四度为重度。喉及气管狭窄的治疗一直是世界性难题，主要问题在于瘢痕的再生和挛缩倾向，普通方法单纯去除狭窄段瘢痕往往失败，因此声门下狭窄重在预防，当发生时，强调早期积极治疗，除抗感染及激素抗水肿外，提倡早期喉气管探查及处理，如去除白膜，早期扩张［9，10，11］，局部涂布丝裂霉素C（暴露软骨时禁用）［12，13］，抗反流治疗［14］等。该病患家属在治疗建议上较为保守，出现70%狭窄时仍拒绝扩张术，导致患儿出现“90%狭窄，Ⅲ度呼吸困难”的急危重病情，抢救性治疗挑战性大，本例纵向损伤长度1.5 cm，瘢痕纵向长度较长，插管及进一步损伤风险大，更加重了紧急救治的难度。婴儿紧急无插管条件下气管切开，由于严重呼吸动度，颈前结构改变，易出现气管切开并发症，且该患儿甲状腺峡部呈球状对手术进程干扰较大，术后气胸及纵隔气肿，考虑与气切操作关系大，当然，也不排除梗阻条件下球囊加压呼吸、呼吸机使用等导致的可能。本例患儿如早期扩张，可能避免气管切开。(https://www.daowen.com)

对于已形成狭窄的患儿，手术是最重要的治疗措施，应针对不同的狭窄类型，采用相应的术式方法［8，15］。手术方法包括：①喉显微器械、显微镜下二氧化碳激光，或内窥镜下低温等离子切除狭窄瘢痕组织。②内窥镜下球囊扩张术［16，17］。一般认为，狭窄长度1 cm以下时适用，多先行气管切开，需反复多次，全身麻醉下操作。③喉气管裂开成形术，去除瘢痕组织，移植下咽黏膜等覆盖修复创面。④喉气管裂开喉腔开大重建术［18～20］，松解和去除瘢痕后，利用雕刻卡口的肋软骨、胸骨舌骨肌皮瓣置入喉气管前后壁。⑤环气管切除端端吻合术［21，22，23］，一般用于狭窄段较长的情况，切除气管环不能超过4环，成人去除长度小于6 cm，术后低头位，否则会因吻合处牵张力过大导致失败，术中还需注意避免损伤喉返神经。一般不适用于儿童。⑥喉模、金属支架和T管置入［24］，结合以上各术式使用。对早期瘢痕未成熟的喉气管狭窄，以及狭窄长度不超过1 cm的情况，多次内窥镜下球囊扩张术有较高的成功率［25］。美国Wentzel［26］于2014报道，总体成功率约64%，平均每患者需要扩张2.26次。Hautefort［27］回顾分析2002至2010年44例52人次球囊扩张术，65%的患者一次成功，81%的两次手术成功。本例患儿气管切开后半年内3次球囊扩张，早期由于患儿气道内膜缺失严重，扩张效果欠佳，后期气道内膜生长后再扩张，最后疗效较为满意。

结论：插管损伤是儿童获得性声门下狭窄的主要原因，临床应重视插管并发症的评估，对于急性喉炎插管应更加谨慎。声门下狭窄需重视早期治疗，以避免不必要的气管切开。球囊扩张术对于长度小于1 cm的瘢痕性狭窄，疗效确切，而对于长度超过1 cm，或者多次扩张效果不佳的患儿，需行喉气管狭窄成形术。