四、诊疗经过
第一次入院前门诊鼻内镜检查示腺样体肥大，占后鼻孔约90%（图21-60）。入院后完善肝肾功、凝血功能、心电图、胸片等术前检查未见异常，筛查型睡眠呼吸监测示睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）11.9，最低血氧饱和度（SaO2）83.4%（图21-61），术前诊断“儿童睡眠呼吸暂停综合征，腺样体肥大，扁桃体肥大”，拟行“腺样体切除+双侧扁桃体切除术”。家长担心影响免疫力且主治医师判断扁桃体肥大并不严重，拒绝扁桃体切除，故仅行“经鼻内镜下低温等离子腺样体切除术”。术后当晚患儿打鼾基本同术前，深睡眠时吸气明显费力，胸腹呼吸动度大，频繁呼吸暂停憋气，睡不安稳，第二天家属不愿按常规出院，因本医师当值接治，查看家长提供术前术后睡眠视频，患儿鼾声响，吸气费力，低通气明显，频繁阻塞性呼吸暂停，胸腹动度大且常无吸气气流，基本同术前。详细追问病史，患儿既往学走路及学语晚，智力尚可，无婴儿期喉鸣病史，查体无明显肥胖，无小下颌等颅面畸形，鼻黏膜稍红肿无苍白水肿及脓涕，舌背略高，双侧扁桃Ⅱ度（图21-62）。考虑患儿合并喉气管原因导致睡眠呼吸暂停低通气综合征，当日行鼻喉内镜检查示鼻中隔未见明显偏曲，腺样体切除面白膜生长良好，下极处水肿明显突起，会厌及声门上组织无塌陷（图21-63）。颈胸部CT示鼻咽部略水肿，气道狭窄，亦未见声门及气管狭窄（图21-64）。考虑患儿术后缓解不佳可能与腺样体下极切除不充分且术后水肿有关，既往走路及学语慢，可能合并神经肌肉病、睡眠型喉软化症可能。告知暂观察后出院观察。
随访4周，睡眠呼吸情况略改善，仍深睡眠时严重吸气费力，再收入院。进一步行睡眠电影磁共振检查，示患儿扁桃体肥大明显，较查体及门诊喉镜所见严重，中线气道空间狭小（图21-65），喉部无阳性发现，因电影磁共振时患儿并非深睡眠最重时状态，睡眠型喉软化症不能完全排除。再次多导睡眠呼吸监测示AHI 1.2，最低血氧饱和度SaO2 89%，似较术前好转，但该结果与家长提供睡眠视频呼吸梗阻严重不一致，追问家长，诉患儿当晚因特殊检查床不适，几乎无深睡眠，诊断符合度不高。故基础全身麻醉后行睡眠喉气道电子内镜检查，经鼻进镜后见软腭与咽后壁相贴，双侧扁桃体于中线处相贴（图21-66），患儿吸气时气道几乎完全塌陷，三凹征严重（图21-67），喉部会厌及声门无明显塌陷，气管无狭窄及软化。故考虑扁桃体肥大伴软腭塌陷，引起呼吸梗阻，同期行双侧扁桃体切除术，切除大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm（图21-68）。术后患儿睡眠呼吸梗阻缓解，第二天出院。
图21-60 术前腺样体内镜：腺样体占后鼻孔约90%
图21-61 血氧饱和度
图21-62 查体所见扁桃体
图21-63 术后1天鼻咽喉内镜：腺样体下极略隆起，喉部未见特殊(https://www.daowen.com)
图21-64 术后1天CT检查：鼻咽部略狭窄，喉及气管未见特殊
图21-65 睡眠MRI图像：压脂显示扁桃体明显肥大，气道塌陷
图21-66 基础麻醉内镜检查：软腭及扁桃体塌陷，吸气时完全阻塞气道
图21-67 基础麻醉后呼吸，三凹征明显
图21-68 切除扁桃体大小