六、讨论

环杓关节脱位是指杓状软骨关节面在环杓关节囊内失去正常的解剖位置，半脱位（Arytenoid subluxation，AS）是指仍与环状软骨杓面有部分接触，一般为轻度的喉损伤所致；全脱位指杓状软骨与环状软骨完全分离，常由严重的喉损伤所致［1］。AS常见于气管插管全身麻醉术后患者，考虑与插管时用力粗暴、角度、管位置压迫等因素有关［2，3］。随着全身麻醉手术气管内插管操作增多，喉内创伤时有发生，其中以环杓关节半脱位较为严重，明显影响患者的发声质量，未能及时发现复位者，后期导致关节粘连和固定致永久性声嘶［4，5］。Close等认为环杓关节前脱位是由于麻醉喉镜插入或上提时拉牵杓会厌皱襞，致杓状软骨向声门前方移位，而挑脱会出厌，或未看清声门，盲目强行插入导管，其尖端或导丝误撞软骨所致。后脱位则与麻醉导管气囊仍部分充盈时就拔除气管插管，造成杓状软骨向后、外移位有关［6］。左侧环杓关节半脱位发生率高于右侧，可能与气管插管时，气管导管由右侧上角插入，导管的前端翘起部分施力于左侧环杓关节所致［7］。

AS最常见症状为拔管后持续声嘶，可伴有气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声易疲劳［8］。喉镜检查可见声带固定或运动减弱，可固定于中间位或旁正中位，声门裂呈不等腰三角形，杓突无明显红肿。前脱位者患侧杓状软骨前移，声带内收，水平略低于健侧；后脱位则患侧杓状软骨向后移位，声带外展，常高于健侧。喉部薄层轴位CT可显示环杓关节异常，声门裂两侧底角不对称，三维重建图像可以明确脱位的杓状软骨的方向［9］，结合全身麻醉手术拔除气管插管后即出现声嘶的病史，环杓关节半脱位的诊断不难。但应排除环杓关节本身的病变和喉返神经的因素，喉返神经损伤除声带固定引起声嘶和呛咳外，不会出现杓状软骨和声带的高低感。在儿童，由于喉软骨均未骨化，CT难以显影，故本例患儿未行CT检查。目前还可B超评估双侧声带和杓突运动、评估环杓关节对称进行诊断，但常经验有限，诊断价值尚待明确。

一旦确AS，若病情许可需及时行复位治疗［10］，早期治疗对预后至关重要［6］，一般认为伤后一个月内复位效果较好，Sataloff等［8］报道在伤后一年复位仍有良效。最主要的早期治疗方法为环杓关节拨动复位术［11］。AS治疗的理想效果为恢复环杓关节正常解剖关系并获得生理功能，使声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全。AS虽经拨动复位成功，但大多即时无法观察到明显的自主运动，一般需经4～14天不等的间隔方可见杓部活动。可能的原因为：插管引起环杓关节半脱位，必然损伤关节面致组织渗出及水肿［12］，对于这类细小关节，即使少量渗出，对关节活动影响较肢体大关节更为明显；在关节已复位状况下，由于关［8］节腔内阻力明显增加而无自主活动，类固醇激素有助于炎症吸收，当阻力减少达某种程度时，关节恢复自主活动，声嘶明显改善。鉴于上述原因，AS拨动后若杓部已对称，即无须再拨动，以免增加关节面损伤［13］。(https://www.daowen.com)

解剖学上环杓关节是由一个内衬滑膜的宽关节囊所支撑的多向关节，关节囊后有环杓韧带加固，滑膜由多层滑膜细胞构成［14］。关节的这种结构使其至少具有两种主要的运动方式：一种是绕关节摆动或旋转运动；另一种是平行于关节轴的线性滑动。而且，环杓关节面是前端低后端高，因而前脱位多于后脱位。为使声门闭合，杓状软骨的全部活动是向后、向中、向上、向内的综合运动。为使声门展开，杓状软骨的全部活动是向前。儿童支撑喉镜下环杓关节复位的术式具有如下优点：①通过监视系统放大，图像清晰，可以清楚地显示声带、杓状软骨活动情况。②术中施力部位和施力方向非常明确，增加了复位成功率。③手术时间短，操作简单，不需要患儿像成人门诊局麻手术那样配合等［15］。另外，AS预防的关键在于规范麻醉插管操作；尽可能看清声门后再行插管；动作应轻柔并选用合适大小的导管；术中避免搬动患者头部，若手术需要应将导管与颈部同步搬动；拔除导管前须将气囊内气体完全抽除，对于体态瘦长者更应重视，切忌大意［16］。

本例患儿因多次、长时间全身麻醉插管术后出现左侧环杓关节前内方半脱位，发现时间长达2月，通过及时手术复位，声嘶症状逐渐改善，经过药物治疗及相应的嗓音康复训练，最终完全康复。

结论：环杓关节半脱位常由全身麻醉插管引起，需规范麻醉插管操作，环杓关节半脱位确诊后宜早期行环杓关节拨动复位术。术后1月内复位效果好，但本例2月复位术后仍完全康复，表明损伤时间长复位术仍是有效的，同时联合药物治疗及相应的嗓音康复训练。