四、治疗

1.惊厥性癫痫持续状态的治疗

（1）治疗原则：①尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作；②查找SE病因，如有可能进行对因治疗；③支持治疗，维持病人呼吸、循环及水电解质平衡，如保持呼吸道通畅、给氧、生命体征的监测；④防治脑水肿及其并发症：适当使用脱水药及神经保护药。

（2）处理流程（图6-1）。

①院前治疗：可选择：咪达唑仑（鼻腔/口腔/肌注）或地西泮（直肠给药）。目前国内尚无咪达唑仑鼻腔黏膜用药剂型及地西泮直肠用剂型。对于曾受过医护人员培训的家属，若条件允许，可酌情给予水合氯醛灌肠。

图6-1　癫痫持续状态临床处理流程

②院内治疗。(https://www.daowen.com)

a.一线治疗药物（针对早期SE）：为苯二氮类药物，包括劳拉西泮（国内尚无）、地西泮静推及缓慢静滴、咪达唑仑（非静脉应用）、水合氯醛灌肠或鼻饲。若无静脉通道，立即给予咪达唑仑成人10mg、儿童0.3mg/kg（≤10mg/次）肌内注射，或者地西泮（成人10～20mg、儿童0.3～0.5mg/kg＋注射用水或葡萄糖）灌肠，或者10%水合氯醛溶液（成人10～20mL，儿童0.5mL/kg）灌肠。若有静脉通道，目前国内使用最常见的是地西泮缓慢静推［一般成人10～20mg/次，儿童0.3～0.5mg/（kg·次），间隔5分可重复使用］，成人每分钟2～5mg。5岁以内，每分钟0.2～0.5mg，最大量为5mg/次，5岁以上每2～5min 1mg，最大限用量10mg/次。若发作仍反复，一般情况需地西泮溶于5%葡萄糖注射液静脉维持（目前尚无统一标准剂量，成人100～200mg/24h均在安全范围内，儿童酌情减量），但病情稳定时，需逐步减量，不宜骤停，防止反跳现象。

b.二线治疗药物（针对确定性SE）：苯妥英、磷苯妥英（fosphenytoin）、苯巴比妥（有争议，儿童常用），部分国家还推荐使用丙戊酸（静脉）、左乙拉西坦（静脉，临床经验尚少）。目前国内无苯妥英、磷苯妥英以及左乙拉西坦静脉剂型。

c.三线治疗药物（针对难治性SE）：主要为麻醉药，包括咪达唑仑（静脉用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥钠等。

d.超难治性SE的其他治疗选择：目前对于超难治性SE尚缺乏有效的治疗手段，应积极寻找病因，争取对因治疗。可以尝试：免疫治疗（甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等）、MgSO4、生酮饮食治疗、利多卡因、低温治疗、某些病例尝试外科治疗。

2.非惊厥性SE（NCSE）的处理

目前缺乏NCSE处理的统一流程，需进行个体化治疗方案的选择。主要处理原则：①积极寻找病因，进行病因治疗（例如病毒性脑炎、代谢性或中毒性脑病）；②对于癫痫病人的NCSE，例如不典型失神持续状态、失张力持续状态等可临时应用安定类药物，并进行口服抗癫痫药的调整；③对于危重病人CSE后的NCSE，治疗原则同CSE，应使用CSE三线药物（麻醉药），并在EEG监测下进行治疗；④对于缺氧后脑损伤病人NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守。