一般操作技术与原则

一位能熟练操作膝关节镜手术的医师未必能很好地完成肩关节镜手术。主要是由于肩膝的解剖特征不同而形成了不同的手术技术特点和原则。①止血措施不同：膝关节能使用止血带，肩关节不能使用止血带而只能通过其他措施，主要有控制性降压、灌注液加肾上腺素，以及压力泵等的使用；②穿刺技术不同：由于肩关节腔外组织厚，有重要的神经血管毗邻以及关节腔有肩袖围绕，关节间隙又很窄，所以必须使用非贯穿性穿刺术，以免损伤这些重要结构；③套管技术：为了防止液体渗漏至关节腔外，强调钝性穿刺。由于腔外组织厚，若大量液体外渗导致组织水肿更厚，又有重要结构环绕，在穿刺口频繁进出操作器械会形成假道加重软组织损伤，增加了重要结构损伤的概率，所以必须在操作器械进出频繁的穿刺孔使用安全的套管钝性穿刺安装技术。由于肩关节镜部分的操作是在关节腔外进行，如肩袖修补，所以手术时间必须严格限制。

肩关节镜常用入口有后上入口（PSP）、前上入口（ASP）及前下入口（AIP或AMGP）。制作入口方法：首先，在制作入口前必须先用消毒标记笔绘出解剖标记点、线及入口点，即标出肩峰后外角、前外角、肩峰外侧缘中点、肩胛冈、锁骨前缘、肩锁关节、喙突和喙肩韧带等，然后连接起来；以拇指压住肩胛上窝，沿拇指缘画线，即可画出肩胛上窝周缘。肩胛上窝前缘即锁骨及肩锁关节后缘，后缘亦即肩胛冈缘。再画出后滑膜帘线，亦即肩峰下滑膜囊后界，具体方法是从肩锁关节后缘画一条与肩峰外侧缘垂直的线并向远侧延长4 cm。最后很重要的是画出关节镜入口点。必须记住很重要的一点，画出的标记线实际上是骨性轮廓 的浅表部，而手术入口却是位于骨性轮廓的深部以下的，所以，可根据骨性深部轮廓线作为参照。有些医师则直接画出骨性解剖标志深部轮廓线，它应该比浅表轮廓线宽大一些。后上入口一般位于肩峰后外角下方2 cm、内侧2 cm，或位于所谓后方的解剖“软点”处；“软点”的深层解剖位置位于冈下肌、小圆肌之间。制作入口时必须注意，从后方四边孔穿出的结构，包括腋神经与旋肱动脉，距肩峰后外角下7～8 cm。在制作入口时，可以先以静脉穿刺针自后上入口标记点向喙突方向穿入，进入关节腔时有一种突破感，然后注射20 mL生理盐水，若在取走针筒时可见注入盐水自针筒流出，说明针在关节腔内，然后用镜鞘及闭孔器以上述方法穿入关节腔内，取走闭孔器可见先前注入的生理盐水流出，说明已经进入关节腔内。如果操作熟练，还可采用以镜鞘及闭孔器直接穿刺进入关节腔，具体方法是以钝头触摸肱骨头、关节盂后缘以及两者之间的“台阶”，然后向空隙处穿入关节腔，在穿刺过程中仍应以喙突为参考。前方入口的制作方法与后上入口的有所不同，后者是解剖定位后的“盲”穿，前者是解剖定位后的关节镜监视下的穿刺。体表解剖定位在喙突外侧沿喙肩韧带下缘呈外上内下排列的彼此间距约1 cm的两点上。前方需要制作几个入口，必须在关节镜初步诊断之后才能决定。如果发现存在SLAP病等，则只需做前上入口即可；如果是Ban-kart损伤等，则需要制作前上、前下入口。具体有两种方法：内外法和外内法。施行内外法时，先推进后上入口中的镜体接近前方恰好位于肱二头肌长头肌腱下方的前方关节囊，然后拔出镜子换作闭孔器并用力向前方穿破至皮下，形成一顶“帐子”，然后以尖刀片刺破皮肤，将镜鞘闭孔器推至皮外，将防漏套管顺闭孔器引入关节腔内，如此前上入口制作完成。而外内法，则先以静脉套管针在皮肤定位点穿入关节腔，关节腔内的位置恰位于肱二头肌长头肌腱下方的前方关节囊，此处也是肩胛下肌与冈上肌间的肩袖裂隙处，定位后作皮肤口，接着用交换棒或钝性闭孔器穿过防漏套管，然后先以闭孔器钝头穿入关节腔，再将防漏套管旋入关节腔。制作前下入口，一般只能用外内法。关节内位置位于肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌腱及盂唇间的三角区内，低位入口时则正好位于肩胛下肌腱上缘或穿过该肌腱。制作前方入口时必须在喙突外侧以防损伤腋区臂丛神经血管束。另外，刺入关节腔时应采用先向外穿入，通过喙肱肌肌腱时再向内侧刺破关节囊的“波浪状”推进方法，以免损伤喙肱肌肌腱内侧的肌皮神经。然后，自前方防漏套管引入一根交换棒，并慢慢进入关节镜鞘，此时镜体自镜鞘慢慢退出，并监视着交换棒进入镜鞘引出后方入口，拔出镜鞘，顺交换棒插入防漏套管。完成了3个防漏套管的安装之后，关节镜的诊疗操作就可以在3个入口间相互转换。