髋关节镜技术的临床应用
（一）髋关节清理减压术治疗股骨头骨坏死
1.概述
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）的病因和病理变化较为复杂，目前多数学者认为股骨头缺血性坏死与应用激素、饮酒和创伤等因素有关，这些会造成股骨头血供障碍，以股骨头缺血或静脉回流受阻等一系列病理改变为主。股骨头缺血性坏死是骨科领域尚未解决的难题之一。对AVN的治疗主要有非手术治疗、姑息性手术治疗及人工关节置换术。人工关节置换术主要用于晚期AVN继发髋关节骨性关节炎的患者，人工关节置换受病变程度、年龄和人工关节使用寿命等因素的制约并非首选。姑息性手术治疗为延缓股骨头坏死的发展起到了积极的作用。姑息性手术治疗以钻孔减压植骨术为代表的方法已沿用多年，为延缓病程发展、减轻临床症状和改善功能等方面起到了一定的作用。但是，术后不少患者疼痛症状缓解不显著，其疗效并非理想。甚至有的单纯髓内减压术后加速了股骨头塌陷的发生。如果股骨头顶区一旦发生塌陷，则预后欠佳，如能早期发现并予以适当的积极处理，则有可预防股骨头塌陷的发生。
2.适应证
Ficat 0～Ⅱ期的股骨头外形轮廓和关节间隙正常，属于较早期改变，股骨头并无塌陷，X线片显示其压力线和张力线无形态结构改变，在MRI图像上可以发现股骨头顶部有低信号区（图3-5）。对于年龄较轻、病变在0～Ⅱ期的患者，非手术治疗无效且人工关节置换条件尚不成熟的患者，早期采取小直径低转速、多孔道钻孔减压和髋关节镜监视下关节镜清理术，有助于减轻关节疼痛、改善功能、延缓病情发展。
3.术前准备
同髋关节镜手术外，准备直径3.0～4.5 mm的克氏针和电钻，进行多孔道减压。双管球或C形臂X线透视机备用。术前根据X线片CT或MRI资料预先设计钻孔位置、深度，术中应用带有刻度的钻或导针。术前将髋关节骨性标志、血管神经走行、大转子顶点和前后各3～4 cm处分别标记，作为关节镜和器械入口。
图3-5 MRI示股骨头负重区坏死，信号异常
4.麻醉与体位
硬膜外麻醉，仰卧位，患者置骨折牵引床上，患肢牵引，对侧对抗牵引，重量20 kg。
5.操作步骤
（1）穿刺：选用18号穿刺针，长度25 cm，进行髋关节穿刺，注入生理盐水扩张关节腔，液体反流说明穿刺针已在关节腔内。(https://www.daowen.com)
（2）在针旁5 mm切开皮肤4 mm，将穿刺锥和关节镜套管穿入关节腔内，其方向与穿刺针一致，与身体纵轴呈45°，穿透关节囊后退出钝性针芯，连接关节镜和进水管。穿刺锥勿损伤股外侧皮神经、血管和关节软骨面。
（3）在关节镜直视下置入另一个关节镜套管，进行滑膜切削和等离子刀消融和清理滑膜和软骨创面。
（4）关节镜检查证实股骨头坏死各期均有滑膜组织充血水肿、增生肥厚（图3-6）关节腔内有大量漂浮颗粒、碎屑和组织碎片。关节镜下手术包括刨削清理增生肥厚、充血水肿的滑膜组织，清除关节内碎屑、游离体、软骨降解微粒、微结晶、大分子成分、炎性因子和致痛物质，改善关节内环境。清除影响关节活动的因子，解除关节内功能紊乱。
（5）在C形臂透视下用直径3.0～4.5 mm钻头，进行股骨头髓内减压，采用低速电钻或手摇钻对坏死区进行多孔道扇形减压或减压孔3～5个（图3-7）。
图3-6 髋关节滑膜增生水肿
图3-7 在C形臂监视下进行股骨头钻孔减压和清理术
6.评价
过去股骨头坏死术后临床症状改善并不明显，股骨头坏死的髋关节MRI显示除了股骨头坏死的改变外，关节内滑膜组织肥厚，关节腔积液，说明关节腔内有滑膜炎和继发性骨性关节炎的病理改变。
股骨头形态和软骨随病变程度发生相应的变化。Ficat 0期关节内以滑膜炎改变为主，关节软骨及负重区改变不明显。Ⅰ期股骨头负重区软骨面有1～2 mm的凹陷，Ⅱa期股骨头表面为弧形凹陷大于2 mm，Ⅱb期关节面呈橘皮样不平负重区软骨呈刨冰样碎裂，说明软骨下骨已有微小骨折发生，Ⅲ期关节软骨呈鹅卵石路面样高低不平，有的软骨下骨分离、剥脱，软骨下骨裸露和关节内游离体。股骨头缺血坏死发生疼痛的原因除了股骨头缺血和骨内压高之外，与关节内滑膜炎和关节内结构和内环境紊乱有关。传统的髓内减压用的钻头为联合钻，直径较粗（8～12 min）。直达股骨头的软骨下骨，通过隧道清除大量骨质后，股骨头负重区骨质已被掏空，破坏了股骨头的正常排列结构，失去了正常支撑作用。尽管植骨也难以恢复原有的结构。股骨头髓内减压采用高速电钻，钻头高速旋转摩擦可产生高热，致股骨头和隧道周壁的骨细胞坏死，对股骨头负重区埋下了一个危险的、随时塌陷的陷阱。目前采用的多隧道、细直径、扇形股骨头减压，由于钻头细采用低转速，不产生高热，不造成骨细胞坏死，有利于修复。隧道与隧道之间保留了隔离支撑带，即可以达到减压和改善血供目的，又起到了支撑和缓冲应力的作用，有效地避免了股骨头塌陷。股骨头钻孔减压后阻断缺血坏死的进程和炎症过程的恶性循环。在髋关节镜监视下手术，可有效地防止关节软骨面穿透伤。
（二）髋臼盂唇病变
髋臼盂唇对增加股骨头包容、传递关节应力、稳定髋关节具有重要意义，盂唇病变将增加髋关节骨性关节炎的发生率并加速关节退变的进程。盂唇富含痛觉神经末梢，盂唇病变本身也可引起疼痛、弹响、绞锁、关节失稳等一系列的髋关节症状。经髋关节镜检查证实：40%的不明原因髋关节疼痛由盂唇病变引起。髋臼盂唇病变的病因主要由退变引起（约占48.6%），其次为创伤（约占18.9%），再次为特发性（27.1%）和先天性（5.4%）。特发性指既无外伤史且镜下也无明显盂唇退变者，先天性则指盂唇本身结构正常但有半脱位者。
按关节镜下形态，可将盂唇损伤分为放射瓣状、放射纤维状、边缘纵行损伤及不稳定型盂唇等类型。其中不稳定型主要指盂唇结构正常但有半脱位功能失常者。总的来说，盂唇撕裂伤多见于前侧盂唇，以放射瓣状多见，但日本学者报道盂唇撕裂伤以后侧盂唇多见。这可能与日本人习惯极度屈曲、外展、外旋髋关节席地而坐，髋关节后方应力增加有关。因MRI和髋关节造影对盂唇病变不敏感漏诊率很高，髋关节镜对诊断盂唇病变极有价值。同时可在关节镜下行盂唇部分切除术，去除病变盂唇缓解关节症状，如显示盂唇突入关节腔磨损关节软骨（图3-8）。
图3-8 盂唇突入关节腔磨损关节软骨
（三）关节内异物和游离体
关节内游离体和异物的存留无疑将使关节功能严重受限。除引起关节绞锁、失稳等机械失效外，如果游离体或异物嵌夹于负重区的关节软骨面之间，关节面破坏将不可避免。同理，全髋置换术后，一旦骨水泥、羟磷灰石碎屑等进入关节成为第三体后，将大大增加关节面的磨损增高松动概率。因此，一般来说，有游离体存留的关节，预后大多不好。经关节镜可在无须关节脱位的情况下取出游离体。并且，通过关节镜下灌洗装置可有效地清除关节内一些体积较小、无法钳夹的游离体或血肿。目前，经关节镜游离体取出技术已较成熟，全髋置换术后经关节镜取出关节第三体也陆续见诸报道。
（四）关节炎
关节镜检查可在较早阶段对髋关节OA做出诊断，但这种早期诊断大多是因不明原因髋关节疼痛而行关节镜检查得出的。关节镜诊疗对髋关节骨性关节炎的重要意义主要在于其可以显著缓解髋痛症状，并为后继治疗提供极有价值的参考信息。关节镜下髋关节清理术可使约60%的髋关节OA患者的疼痛症状在2年内获得较显著的缓解，术后疼痛逐渐加重后，再施行镜下关节清理术仍能获得较显著的症状缓解。目前，对清理术为何能获得较长时间的症状缓解机制尚不十分明了，估计与镜下去除病变软骨、骨赘和大量冲洗带走关节内炎性介质有关。但关节镜下关节清理术无疑对推迟全髋置换术有重要意义，对年轻患者尤其如此。髋关节镜下对髋臼及股骨头软骨面破坏的程度和部位进行准确评估，对选择截骨术还是关节置换术具有重要参考价值。同理，一旦选择截骨术后，无论是髋臼截骨术还是股骨近段截骨术，关节面情况显然是决定具体术式的最主要依据之一。就这一点而言，髋关节镜检查的价值是其他手段不可比拟的。
化脓性关节炎，一旦诊断为化脓性髋关节炎，呈现滑膜充血、水肿、软骨破坏。通常的处理是手术切开并将股骨头脱位做彻底的关节清理。但手术无疑将破坏来自小凹动脉和旋股内侧动脉升支的血供。由于化脓性髋关节炎以小儿居多，一旦因此造成骨骺早闭，其后果对髋关节功能而言将是灾难性的。对于成年人切开手术也有造成股骨头坏死之虞。髋关节镜技术的出现为诊治化脓性髋关节炎或全髋置换术后感染提供了新的手段，关节镜下可见滑膜充血水肿，有脓性关节液和关节软骨破坏（图3-9）。Wui等报道经髋关节镜下关节减压、清除坏死组织和大量生理盐水冲洗后，其经治的7例化脓性髋关节炎均取得了很好疗效。Hyman等在关节镜下对8例全髋置换术后迟发急性感染的髋关节施行了清创、冲洗、引流手术，术后经平均6年随访，无1例感染复发。但针对关节置换术后感染的关节镜下手术应以假体无松动迹象为原则，且仅适用于感染为急性发作、细菌对抗生素敏感者。
图3-9 化脓性关节炎引起滑膜充血水肿和关节软骨破坏
（五）滑膜病变
关节镜检查对诊断滑膜病变有其特有的优势。术者不仅可在关节镜下直视滑膜，依据大体外观作出大致诊断，还可很方便地采取标本做病理检查明确诊断（图3-10）。对色素性绒毛结节性滑膜炎（PVNS）、滑膜软骨瘤病、类风湿滑膜炎等髋关节镜下滑膜切除术可取得良好疗效。但以上经验仅限于轻度或中度病变的患者，对重度病变，因技术限制难以彻底切除滑膜，并且关节软骨已为滑膜所侵蚀，故疗效并不显著。
图3-10 髋关节滑膜炎滑膜充血水肿增生
（六）其他
除上述常见病种外，髋关节镜诊疗术对Reiter病、Legg-Calve-Perthes病、软骨软化以及部分骨代谢病也有一定疗效，但其作用机制尚不明了。
（七）术后治疗
髋关节镜诊疗术后，患者将会在短时期内有一定程度的腹股沟区不适。一般要求患者3 d内避免完全负重，6周内避免髋关节剧烈运动。术后及早进行理疗和功能锻炼将有益于关节功能的及早康复。
（八）展望
髋关节镜外科技术为髋关节疾病的诊疗提供了全新的手段。尽管当前该技术尚不普及，无论是关节镜技术本身还是对关节镜下髋关节生理或病理解剖的认识，都有进一步深化拓展的余地，但髋关节镜外科作为一种微侵袭内镜技术，为人们在微创的前提下，更直接地认识和处理髋关节疾病提供了可能。随着认识的深化和技术的改良，髋关节镜技术一定会在髋关节疾病的诊治中起到越来越重要的作用。