四、治疗
复位的标准（Phillips提出）：①踝关节内侧间隙不超过距骨顶与胫骨下端关节面间距2 mm。②内踝向任何方向移位不超过2 mm。③腓骨骨折远端向外侧移位小于2 mm，向后侧移位小于5 mm。④侧位X线片显示胫骨后踝骨折块小于胫骨下关节面的25%，或虽大于25%，但移位小于2 mm。
近年来，许多学者研究证实外踝是维持踝关节稳定的重要因素。外踝骨折后的短缩和外侧移位，踝穴势必增宽，使距骨在踝穴内失去稳定而发生外移或倾斜。但距骨向外移位1 mm，胫骨与距骨接触将减少40%，接触面减少后每单位负重面积所承受的压力加倍，将导致踝关节的创伤性关节炎。所以我们认为，踝关节骨折应力求解剖复位，最低标准应是：完全纠正外踝的短缩与外移，以及下胫腓分离，而在其他方面不低于Phillips的标准。
整复的时机：踝关节骨折移位者，因合并距骨的脱位，故应立即整复。即使是肿胀严重或局部有张力性水泡也不应拖延整复时间，否则患者疼痛难忍，更重要的是，肿胀很难在短期内消退，待肿胀消退后，骨折因纤维组织形成已很难通过手法整复而达到良好的复位。踝关节的骨折-脱位即使肿胀严重，手法复位也不太困难，骨折及脱位复位后，肿胀在2～3天内迅速消退，若有残余移位，此时可再次整复。
关于踝关节骨折的治疗方法，目前大致有手法复位外固定、闭合复位内固定和手术切开复位内固定三大类。手法复位外固定具有方法简便，安全经济的优点，若使用得当，大多数病例可获得满意的疗效；其缺点是稳定性差，尤其是严重不稳定的踝关节骨折，易发生再移位。手术切开复位并坚强内固定，由于是在直视下解剖组织进行骨折复位，故解剖复位率高，坚强的内固定又可早期活动关节，防止关节僵直，因而有明显的优越性；该疗法的缺点是需解剖组织，使软组织的稳定结构受到破坏而影响关节功能，以及感染的威胁等，此外对于局部肿胀严重及伴有皮肤挫伤、张力性水泡等病例，显然不宜立即切开复位，等到皮肤条件好转后再手术，则贻误了骨折治疗的最佳时机。闭合复位内固定则综合了上述二者的优点，具有操作简便、固定牢靠、组织创伤小、感染率低等优点，为治疗不稳定性踝关节骨折的有效方法。
（一）手法复位外固定
治疗踝关节损伤时有一个很重要的原则，就是按暴力作用相反的方向进行复位和固定。所以不同类型的损伤有不同的复位与固定方法。
1.旋后-内收损伤
（1）Ⅰ度损伤：踝关节外侧韧带断裂或外踝骨折。
如果是外侧韧带的部分断裂，可用胶布外翻位固定。固定时间2～3周。去除固定后加强踝关节功能锻炼，并在行走时将鞋底外侧垫高0.5 cm，以保持患足处于轻度外翻位。
韧带完全断裂者应用石膏固定。应将足固定在90°并轻度外翻位，并保持石膏固定4～6周。若将韧带完全断裂误认为单纯扭伤而处理不当，将引起踝关节复发性脱位，而使关节不稳定。韧带完全断裂者拆除石膏后，应重视愈合韧带组织本身功能的再锻炼，摇板锻炼对增加踝关节稳定有重要的意义。
对外踝骨折采用石膏或夹板固定均可取得良好的疗效。不论何种固定，均应将患足固定于轻度外翻位，6周后去除固定，逐步负重。
（2）Ⅱ度损伤：双踝内收骨折。
①手法复位：患者仰卧，由一助手用肘部套在腘窝下，另一助手一手握足跟，一手持足尖，将足保持在90°位，两人先顺畸形方向牵引，而后调整至中立位。待重叠畸形纠正后，术者双拇指推内踝骨折块向外，余双手四指扳外踝骨折近端向内，下助手同时在保持牵引下将患足外翻，以纠正骨折移位。
②石膏或夹板固定：若采用石膏固定，可用膝以下石膏管型，注意内、外踝及足跟部用衬垫保护。在石膏未定型前，术者用一手的手掌（不是手指）在足跟的内侧施加轻度压力，而另一手加抗力于外踝骨折的近端，将患足塑形于轻度外翻位。根据骨折愈合的情况，6～10周拆除石膏固定。注意各期功能锻炼。
若采用小夹板外固定，其长度应上至小腿的中上1/3处，下端前侧2块应下达踝关节平面，内、外、后3块应超过足底4 cm左右。注意压垫的位置，应将足固定于轻度外翻位。功能锻炼同石膏固定。
2.旋前-外展损伤
（1）Ⅰ度损伤：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。
内踝的无移位骨折及三角韧带断裂者，可用膝以下石膏或超踝夹板内翻位固定6周。后两周，可带石膏负重锻炼。
若内踝骨折有分离者，可用手法复位，复位后固定同上。
（2）Ⅱ度损伤：内踝骨折伴下胫腓韧带部分或完全损伤。
将患足内翻，整复内踝，并用双手掌对抗叩挤两踝，以纠正下胫腓分离。复位后用膝以下石膏管型固定，注意将双踝及足跟处用衬垫保护。在石膏未定型前，术者用双手掌在双踝处加压塑形，以防止下胫腓分离，同时下助手推挤足跟外侧，以使石膏塑形成轻度内翻位。术后注意抬高患肢，注意各期功能锻炼。一般需固定6～8周。也可使用超踝夹板固定。
（3）Ⅲ度损伤：第Ⅱ度加以外踝骨折。
①手法复位；助手将足置于90°位轻柔牵引，不可使用强力，以防软组织嵌入内踝骨折间隙影响复位及愈合。待重叠畸形矫正后，术者用双拇指推外踝骨折远端向内，双手四指扳胫骨远端向外，助手同时将患足内翻，以纠正骨折移位。若伴有下胫腓分离，术者用双手掌叩挤双踝来纠正。
②石膏或夹板固定：若采用石膏固定，可用膝以下石膏管型，注意内、外踝及足跟部用衬垫保护。若不伴有下胫腓分离，术者重点将患足塑形于轻度内翻位；若伴有下胫腓分离，术者重点用双手掌在双踝内外侧加压塑形，下助手配合在足跟外侧加压，将患足塑形于轻度内翻位。
若采用夹板固定，应使用超踝夹板，根据骨折的移位情况及是否伴有下胫腓分离而正确使用压垫。固定后，应将患肢抬高，注意各期功能锻炼，及时更换松弛失效的固定。一般需固定8～10周。
3.旋后-外旋损伤
（1）Ⅱ度损伤：下胫腓前韧带损伤伴外踝骨折。
该骨折一般移位很少，若外踝轻度移位，助手可将患足内旋15°左右，术者推挤向后外侧移位的外踝而复位。复位后，采用超膝石膏管型将足内旋15°位固定6周。(https://www.daowen.com)
（2）Ⅳ度损伤：三踝骨折。
①手法复位：助手在行对抗牵引时，不可用强力牵引，以防过度牵引后软组织嵌入内踝断端之间而影响整复及愈合。骨折重叠畸形矫正后，在下助手将足内旋的同时，术者用双拇指推挤外踝骨折的远端向前、向内，余四指扳胫骨远端向后、向外，如此可纠正距骨的脱位及外踝的移位。触摸腓骨下端骨折平整后，下助手将足置于背伸90°位，推挤内踝向上，以纠正内踝的分离。手法成功的关键是术者推挤复位的同时，下助手将足有力地内旋。企图将足内翻来纠正距骨与外踝向外后侧的旋转移位是错误的，根据距下关节功能机制：距下关节活动的平均轴心角度是在水平位上42°，在矢状面上向内侧16°，所以距下关节成为一个扭矩变换器，跟骨在内翻时引起距骨外旋，将重复受伤过程，加大损伤，使移位增大。
若后踝的骨折块大于肠骨下关节面1/3时，常合并距骨的向后上方脱位。在整复时，术者一手将足跟向下向前推，一手掌置于胫骨远端前方向后压，即可轻易地纠正后踝移位及距骨的向后脱位。绝不可在跖底足前部加力，使踝关节背伸来纠正后踝骨折，否则因杠杆作用会使移位加重。
②固定：凡不稳定的踝关节外旋类骨折，均应在内旋位固定才能有效地防止骨折再移位，而小夹板难以使患足得到确实的内旋固定，故不宜使用夹板，而应采用长腿石膏超膝关节固定。
整复后，因内、外踝均为皮下骨，放可通过触摸而判断骨折复位的情况，若复位良好，即用石膏固定。石膏固定应超膝关节，并使膝关节屈曲15°～20°，方能控制外旋伤力。石膏固定应有良好的塑形，将患足固定于背伸90°、内旋15°～20°位上。如后踝骨折块大于胫骨下关节面1/3时，在足后跟及胫骨下端前侧用棉垫作衬垫，在石膏未定型前，术者一手掌按胫骨远端前方向后，另一手掌推足跟向前，用中等力度加压塑形，可有效地防止后踝的再移位。
复位固定后，患肢抬高，鼓励患者加强足趾活动及小腿肌肉等长收缩功能锻炼，同时辅以活血化瘀药物口服，在3～5天内应用20%甘露醇250～500 mL静脉滴注。肿胀消除后及时更换石膏。视其年龄、骨折移位程度及软组织损伤程度，6～10周拆除石膏。6周后如骨折尚未牢固愈合，可用行走石膏下地负重锻炼。拆除石膏后，用弹力袜控制失用性水肿，直至肢体的肌力与血循环恢复，如此可有效地减轻关节僵直的程度。
4.旋前-外旋损伤
（1）Ⅰ度及Ⅱ度损伤：内踝骨折及内踝骨折伴下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。
骨折一般无显著移位，若有移位，将足内旋、内翻下整复移位之内踝。复位后，用石膏将足背伸90°及内旋15°～20°，并轻度内翻位固定。
（2）Ⅲ度损伤：Ⅱ度损伤加腓骨骨折（下胫腓部分分离）。
其手法复位比较容易，将足置于内翻内旋位整复是复位的关键，术者应叩挤双踝以纠正下胫腓的部分分离。应用膝以上的石膏管型固定，塑形时足应有轻度内翻和确实的内旋，内、外踝两侧方应加压塑形。
5.垂直压缩损伤
若骨折粉碎程度严重，可采用跟骨牵引，在牵引下整复骨折移位，并配合使用夹板固定。在固定期间早期进行踝关节的轻微活动，以起“模造”作用。4周后更换为石膏固定，直至伤后10～12周方可负重。
（二）闭合穿针内固定
1.适应证
（1）距骨原始移位大于1 cm者。因关节损伤严重，稳定性差，易发生再移位。对此类损伤，手法复位后，经皮穿针内固定可提高固定的效果。
（2）旋前-外旋损伤Ⅳ度。因腓骨高位骨折，下胫腓完全分离，稳定性极差，石膏固定效果不佳。在手法复位后，宜使用穿针内固定。
（3）内踝骨折有软组织嵌入，阻碍骨折复位和愈合时。采用克氏针撬拨，将嵌入的内侧韧带或骨膜等软组织拨出，并用克氏针经皮穿针内固定。
（4）下胫腓分离合并胫骨前结节撕脱骨折者，骨折块卡于下胫腓间隙，影响下胫腓分离的复位。对此类损伤可用克氏针橇拨骨折块，使“卡壳”缓解，手法复位后，用克氏针内固定。
2.闭合穿针内固定类型
（1）内踝骨折撬拨复位穿针内固定：若骨折线较宽，复位困难，或复而返回者，考虑有软组织嵌夹于骨折线之间，复位时可用克氏针将嵌夹于骨折间的软组织拔出。局部消毒麻醉后，用直径为2 mm的克氏针，从内踝前方或后方，经皮插入骨折间隙由深向浅撬拨，将嵌入的内侧韧带或骨膜等软组织拨出。对内踝骨折复位后不稳定者，采用经皮穿针内固定。取一枚直径2 mm的克氏针自内踝尖处穿入皮下，触及骨质后，用骨钻向外、上方缓缓钻入，直至穿透胫骨外侧骨皮质。再于上一进针点前0.5～1.0 cm处（视骨折块大小而定），用骨钻穿入另一枚克氏针交叉固定。针尾剪短折弯，埋入皮下或留于皮外。
（2）外踝骨折穿针内固定：局部消毒麻醉后，术者维持复位，一助手取1枚直径为2.5 mm的克氏针自外踝尖纵行向上经皮穿入，使克氏针进入近折端4～5 cm为止。若骨折不稳定，可行交叉固定。在固定时应考虑外踝与腓骨干之间有10°～15°的外翻角，以防此角变小，踝穴变窄，影响踝关节背伸功能。
（3）下胫腓分离的撬拨复位与穿针固定：下胫腓分离合并胫骨前结节撕脱骨折者，骨折块卡于下胫腓间隙，影响下胫腓分离的复位，此时可用一枚直径为2～2.5 mm的克氏针从下胫腓联合上方经皮穿入，向后下方插入下胫腓联合间隙，向前揍拔，将骨折块撬向前侧，使“卡壳”缓解，再用手法叩挤下胫腓联合而复位。若复位后不稳定，可用一枚克氏针从外踝斜向内上穿透胫骨内侧皮质固定。
（4）后踝骨折的穿针固定：后踝骨折块超过关节面1/4者，可自跟腱两侧交叉穿入2枚直径为2.5 mm的克氏针，注意勿损伤胫后血管神经。进针方向与小腿纵轴垂直，深度达胫骨前侧骨皮质。
若为双踝骨折，复位后固定的顺序是先内踝后外踝。因为内踝在足背伸内翻位下易于复位固定，外踝在未固定前可与距骨一起适应、满足内踝的复位体位。
若为三踝骨折，复位后固定的顺序是先后踝，再内踝。因为先固定内外踝，由于内外踝的骨性相夹，后踝难以解剖复位。
本疗法的优点为：①固定可靠：内外踝均为交叉克氏针固定，不仅防止了骨折的侧方移位，而且可以防止骨折端间的旋转移位，从而将其牢固地固定起来。②骨折愈合快：本疗法复位准确，固定可靠，又不破坏骨折处血运，从而保证了骨折的顺利愈合。③功能恢复好：可靠的固定及顺利愈合使患肢早期功能锻炼成为可能，从而促进了其功能恢复。④感染率低：不切开皮肤及周围软组织，故感染率低。