胸腰部检查
一、望诊
检查胸腰部时，先让患者脱去上衣，充分显露胸腰段，以免被衣服掩盖重要体征。脱衣时注意观察患者的动作是否自如以及弯腰的程度等，然后认真观察下述现象。
(一)有无驼背及其程度
若有驼背畸形，还应看清是圆背畸形还是成角畸形；观察病人头部是否前倾。如有强直性脊椎柱炎、青年性骨软骨病、姿势不正、老年性骨质疏松症、畸形性骨炎等，其驼背均为钝圆形，是多数椎体变形所致；而类风湿性脊柱炎常头部前倾；腰椎结核、骨折脱位或转移癌所致的驼背均为成角畸形，为少数椎体病变所致。
(二)脊柱有无侧弯
从臀裂向上延伸作一条想象的中线，以此线作为比较的标准，注意原发曲度发生在胸部或腰部，凸向何侧，该侧的胸壁是否隆起后突。如果侧弯似是而非，那么用下列二法则较易看出：一种方法是让病人向前弯腰，上肢交叉于胸前，两手放在对侧肩上，在这种姿势下，任何畸形都会更明显；另一种方法是用手沿棘突自上而下用适度压力划痕，皮肤即出现一条浅线，有无侧弯一望即知。继发于腰痛的脊柱侧弯多发生于腰部，胸部侧弯且有一侧胸壁隆起者多为特发性脊柱侧弯。
(三)两肩是否对称
看两侧肩胛骨下角是否对齐。除肩部畸形外，脊柱有侧弯但尚未代偿时，两侧肩部和肩胛骨下角可不在同一水平面上；患者多患有脊柱结核。
(四)角状后凸畸形
脊柱某部局限性向后凸出，常见于脊柱椎体压缩性骨折或脱位、胸腰椎结核、转移癌等。此畸形对临床诊断有重要意义。
(五)脊柱前凸畸形
脊柱前凸畸形常见于腰段，腰前凸增加且常伴有腰骶角增大、骨盆倾斜角增大，如佝偻病、怀孕晚期及脊椎滑脱都可有腰椎前凸增加。胸部驼背、髋关节屈曲畸形、先天性髋关节脱位、扁平髋及两侧跟腱短缩等亦可继发腰前凸增加。腰椎间盘突出症，则表现为腰椎生理前凸减少或消失变平，甚至有后凸畸形，常伴有侧凸畸形。
(六)行走步态：腰椎活动受限时，可致行走步态失常。不同的失常步态常可反映不同的疾患及其病变性质。例如：
1.脊柱结核病人：走路轻而缓慢，背部向后伸展，常用双手扶双髋以支持上身体重。
2.脊柱外伤病人：走路时显得僵直不灵活，转身慢而困难。
3.腰椎间盘突出病人：脊柱多向一侧倾斜，腰僵直不敢弯，跛行，患肢不敢伸直。
二、功能检查
(一)运动功能检查
胸、腰椎的运动范围，与病人的年龄、职业、体重以及是否经常锻炼等多种因素有关。临床检查时应注意这些因素的影响。胸椎运动受胸廓限制，活动范围很小。所以，胸、腰运动功能检查主要是检查腰椎的运动功能。
主动运动检查时，病人取站立位，立正姿势；检查者双手扶持病人的两侧髂嵴，观察其脊柱活动。在脊柱各项活动过程中，一旦骨盆参加运动，即表明脊柱该项运动的最大度数。腰椎运动主要有：前屈(90°)，后伸(20～30°)，旋转(30°)。
1.前屈运动
注意前屈的活动度数是否正常，活动有无受限；在前屈过程中有无疼痛出现以及疼痛出现时的屈曲度数，屈曲运动姿势有无异常。例如腰椎或骶髂关节有病变时，患者腰部平直，姿势发僵，屈曲活动受限并有疼痛，前屈活动的中心在髋关节；脊柱后侧韧带撕裂伤或劳损时，脊柱前屈运动会使断端分离而加重疼痛。
2.后伸运动
观察脊柱后伸运动的度数和有无疼痛出现。例如腰椎间关节或腰骶关节有病变时，伸展运动过程中出现疼痛。若患腰椎管狭窄症，后伸受限，局部疼痛及向患肢的放射痛明显加重。强直性脊柱炎病人多不能做脊柱后伸和侧屈运动。脊柱后侧肌肉韧带撕裂伤，屈曲时断端被动分离；后伸时，肌肉主动收缩，亦使断端分离分离，故脊柱屈、伸运动都可引起局部疼痛。
3.侧屈运动
病人取直立位，侧屈时足跟不动。腰椎间盘突出症病人，多为单侧侧屈受限，强直性脊柱炎病人侧屈受限为疾病发展过程早期体征。
4.旋转运动
病人取立正姿势，双上肢随之旋转，但骨盆固定住不动。脊柱各种关节炎等，各项活动均可产生疼痛，旋转运动时亦有疼痛发生。
通过腰的功能检查，可以初步判定是器质性还是症状性疾病。腰椎的活动性非常好，多为症状性疾病；反之，活动受限，多为器质性疾病。因腰部结构较复杂，检查各项运动时，一定要边检查边分析，找出运动障碍最显著的方向，再结合痛点的深浅，就可以判定疼痛的具体部位。举例分析：若前屈受限，后伸良好，就可以推测有两种可能：椎间盘突出和棘间韧带受牵拉。如果腰后面的压痛很浅，就可断定为棘间韧带的牵拉痛；反之，压痛点很深，则可能是椎间盘的挤压痛。由左(右)后伸受限则可推知为左(右)侧椎小关节病变。如果左(右)后伸同时伴有左(右)腿放射痛，则可推知是椎小关节重叠起来以后，其前方关节囊和黄韧带重叠变厚向前推挤神经根所致。这是椎管后壁症状，这种情况还可能是腰椎管狭窄。腰向前屈在腰椎间盘突出症可引起根性腿痛，是椎管前壁(突出物)对神经根推挤所致。此时腰向后伸时，本可缓解疼痛或不产生根性腿痛，若腰前屈和后伸均产生根性腿痛，说明突出物较大，并把神经根夹挤在与后壁的黄韧带之间，出现了前后壁混合症状。
如果腰椎的运动功能极为良好，而病人自己诉说了很多具体的腰痛内容，则首先要考虑是神经衰弱或者有虚构的成分，需要在下一步检查中证实。反之，强直性脊椎炎的早期，X线片尚无变化，而脊椎的侧方运动就已几乎完全丧失了。
(二)神经功能检查
1.胸部神经功能检查：临床中，胸部神经功能主要靠皮肤感觉平面和部分反射检查来反映。
(1)感觉检查：除胸1神经的支配区在上肢外，胸神经的支配区均在躯干部。
(2)反射检查：
腹壁反射：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，正常时即可引起该部腹肌收缩。其中上腹壁反射由胸7～9神经支配，中腹壁反射由胸9～11神经支配，下腹壁反射由胸1～腰1神经支配。
2.腰部神经功能检查
腰部脊柱本身没有真正的神经学检查。但腰部脊髓或马尾神经的病变，如间盘突出、肿瘤等，往往在下肢出现症状，引起反射、感觉和肌力的改变。所以，本项检查主要叙述下肢各肌肉、反射、感觉区域与它们特定的脊髓平面之间的关系，以便能准确地确定脊髓或神经根病变的部位。
(1)胸12、腰1、腰2、腰3神经平面
①肌肉检查：髂腰肌由来自胸12及腰1、2、3的神经支配，髂腰肌是主要的屈髋肌。检查时,让病人坐在诊察床边，小腿悬垂，医生先将一手放在病人髂嵴上固定住其骨盆，令其主动从诊察床上抬起一侧大腿；同时检查者将另一手放在其抬起来的大腿的膝部，相当于股骨远端的部位，给予阻力，判断肌力，作两侧对比。
②感觉检查：来自腰1、2、3的神经支配腹股沟韧带与膝关节之间大腿前面整个区域的感觉。
③反射检查：由腰1、2神经支配。以钝器划大腿内侧皮肤，正常时可引起提睾肌收缩，睾丸上提。
(2)腰2、腰3、腰4神经平面：最宜于通过检查肌肉和感觉来判断。膝腱反射虽然是由腰2、3、4神经支配的，但主要是腰4神经的反射。
①肌肉检查：A.股四头肌，由腰2、3、4神经(股神经)支配。检查时，病人坐在诊察床边，医生固定住其大腿的远端，然后让病人在抗阻力的情况下伸直膝关节，从而判断肌力大小；B.髋内收肌群，也由腰2、3、4神经(闭孔神经)支配。检查者两手放在病人双膝内侧，给予阻力，然后让病人内收两腿，从而判断肌力大小。
②感觉检查。
(3)腰4神经平面
①肌肉检查：胫前肌由腰4神经(腓深神经)支配。检查时，在病人足背屈并内翻的情况下，医生用手推其第一跖骨头的背部和内侧，从而判断肌力大小。
②反射检查：膝腱反射是由腰2、3、4神经根传递的，但以腰4为主。在临床应用上，膝腱反射被认为是腰4的反射。检查时，病人平卧，双膝半屈位，检查者以手托住其腘窝，嘱肌肉放松，然后用叩诊锤轻轻叩击髌韧带。正常时，可引起伸膝动作。
③感觉检查：小腿内侧皮肤的感觉，是腰4脊髓节段支配的，即膝关节上部是腰3、下部是腰4脊髓节段支配。
(4)腰5神经平面
①肌肉检查:A.拇长伸肌：由腰5(腓深神经)支配。检查时，医生把拇指放在病人踞趾的背面，按压该趾甲床部位，并施加阻力，从而判断肌力大小；B.趾长、短伸肌：也是腰5(腓深神经)支配。检查时，病人坐在诊察床边，检查者一手固定住其跟骨，另一手放在其足趾背侧，让病人在抗阻力下背屈足趾，从而判断肌力大小。C.臀中肌：由腰5(臀上神经)支配。检查时，病人可侧卧。检查者一手固定住其骨盆，令其下肢外展，并待其充分外展后，另一手在大腿外侧向下压，以判断其肌力大小。
②反射检查：腰5神经平面不易引出相应的反射。
③感觉检查：小腿外侧和足背是腰5神经支配的。
(5)骶1神经平面
①肌肉检查：A.腓骨长、短肌由骶1(腓浅神经)支配。检查时，先固定住病人踝关节，令其足部跖屈并外翻。检查者用手抵住第5跖骨头并给予阻力。B.腓长肌、比目鱼肌由骶1、2(股神经)支配。此组织肌肉强有力，手法检查很难判断它的力量。C.臀大肌由骶1神经支配。
检查时，嘱病人俯卧在诊察床上，双膝屈曲，髋部伸直，在抗阻力下后伸髋关节，以检查其肌力大小。
②反射检查：跟腱反射是骶1神经的一种深反射。检查时，病人仰卧，膝关节呈半屈状，小腿外旋位；检查者握住患者前半足，使其踝关节轻度背伸，用叩诊锤叩击跟腱即可引起踝关节跖屈。
③感觉检查：骶神经支配外踝和足外侧与跖面的感觉。
三、触诊
因为腰痛表现较复杂，为了查清疾病的本质，在触诊同时，还需配合问诊以及能够使之出现疼痛的特有检查方法，从疼痛的不同角度进行仔细分析。
(一)自发痛和活动痛
除急性炎症、外伤初期和神经疾患外，多无自发痛。恶性肿瘤如胸腰椎的转移瘤就有奇异的、强烈的夜间自发痛。而外伤后遗症、慢性劳损，甚至骨结核也没有较强的自发痛，这些疾病和疼痛多与局部活动有关，即活动时痛，静止时基本无痛。
(二)疼痛性质
电击样放射性窜痛，为根性刺激征，最多见于腰背肌筋膜炎病人。神经衰弱的病人不能持久地保持一种体位，并感到疲劳和疼痛。若腰痛与咳嗽有关，则是腹腔、盆腔、脑脊液的压力改变而造成局部冲击的结果。腰椎间盘突出伸向椎管内时，会出现咳嗽痛，同时伴有下肢放射痛。而当咳嗽时只有腰痛而无腿痛，则不能说明椎管内外的界限。因为咳嗽不仅有脑脊液压力增高，而且腹腰肌也同时收缩，棘间韧带和黄韧带电击，不能使之免受震动。骶髂关节前方的坐骨神经受到冲击时，向腿部放射，也可能出现腿痛，这时应再检查骶髂关节有无叩击痛，以作出区别。
(三)腰痛和动作的关系
一般规律是腰活动时造成挤压的一侧可引起骨和关节的疼痛，造成牵拉的一侧可引起韧带和关节囊的疼痛。根据这个原理，腰前屈时疼痛，在前部则考虑病变在椎体或间盘；在后部则考虑病变在棘间或棘上韧带。反之，腰后伸疼痛则考虑是否是椎小关节的负重压力加大，或棘突互相靠近所引起。腰后伸痛同时伴有向腿部的放射痛，而压痛部位很浅，在棘突之间，则推测可能是吻性棘突的接触痛。
劳动开始时腰痛，稍经活动后，疼痛反而减轻或消失者，多数是增生性脊椎炎。还有，腰椎 间盘突出在一定程度时，间盘突出部与神经根互相靠紧，如果腰不活动，只压迫一固定部位，疼痛不止；经过腰的活动，突出部与受压部稍有移动，即能够改善循环。所以，在这种情况下，病人反而在室内来回走动时觉得疼痛减轻，但不能完全解除疼痛。可以还纳的腰椎间盘突出，躺卧时腿无痛，立起或走路均使疼痛加重。巨大的椎间盘突出、局部循环障碍水肿和无菌性炎症，使患者神经根无休止地疼痛，腰无法活动，更不敢起身走动，导致卧床不起。
(四)寻找压痛点
这是本节的主要内容。确定压痛点是寻找病灶最直接的方法。在进行触诊寻找压痛点之前，嘱病人用一个手指准确地指出疼痛的部位，以便了解其疼痛部位和疼痛范围的大小。一般而言，如果病人手指明确地指出某一部位疼痛，反复数次而指点的位置不变，说明此部位确有 病变或损伤；反之，若病人用手指乱摸乱指，无肯定的疼痛位置，说明多无重要病变或损伤。
寻找压痛点的方法是：自上而下依序按压棘突、棘间韧带，腰骶关节，关节突关节，横突，椎旁肌，脊肋角，骶髂关节等，寻找并记录压痛点的部位及深浅，即是浅表的压痛还是深在的压痛。浅表压痛点较容易找到。常见多发的压痛点为：腰1～5棘突、棘间韧带，两侧小关节，第三腰椎横突尤其是腰骶关节正中和两旁，两髂后上棘，臀大肌起点，梨状肌上下孔，股骨大粗隆的滑囊部等。这些都是必须经常检查的部位。
临床常见髂后上棘处疼痛的疾病，如局部的滑囊炎、腰臀筋膜炎、骶髂关节松动，腰椎间盘突出压迫骶1神经根时，除坐骨神经(由骶院的前支组成)痛外，其后支恰好分布在髂后上棘处。因此，髂后上棘处的疼痛需要仔细分析，即究竟是局灶痛，还是放射痛抑或是反射痛。局灶痛属于滑囊炎、筋膜炎之类的疾病；放射痛多为腰椎间盘突出症，在早期局部虽然疼痛，但同时存在着痛觉减退；至于反射痛则局部用针刺并无感觉异常。有人用0.9%生理盐水注射到腰骶棘间也能引起髂后上棘的疼痛和坐骨神经痛，这种情况可以理解为反射痛。
检查完浅压痛后还应进一步检查深压痛，即用手掌按压棘突，并使脊椎产生颤动，观察病人有无疼痛表情和反应。深压痛代表椎体、间盘和小关节的疼痛。如果浅压痛很明显，同时还要检查深压痛时，应该避开浅压痛的敏感处，用双手按压浅压痛的上下两侧或按压脊柱的左右侧，也使脊柱产生颤动，这种检查可称作间接压痛。总之，检查者要根据自己运用的手法，有目的地进行检查，以寻找疼痛的部位。但也不能死记公式，比如对吻性棘突的病人采取间接压痛法，虽为阳性，但也不能理解为深部病变。因为间接压迫脊柱使之颤动时，棘突互相靠近，会产生接触和撞击痛。
临床上常会遇到找不出固定压痛点，甚至检查数次竟有数个压痛点，病人只能划出疼痛的范围而不能肯定于一点的情况。若再检查腰的活动性良好，则这种情况虽不能完全否认其有病，但可以肯定腰部不会有严重疾病。如果腰部只有酸痛，压痛范围较广或根本没有压痛点，用拳叩打腰部反觉舒适，都说明不是腰部的器质性病变，而往往属于症状性腰痛，须进一步查找腰痛的原因，如神经衰弱或泌尿生殖系统疾病所引起的腰痛。
(五)腰部的反射痛、放射痛或牵涉痛
反射痛是同一节段的前支痛反映在后支的支配区，或后支的疼痛反映在前支的支配区。例如腰骶棘间韧带是骶1神经后支的支配区，此处的疼痛也可以使人感到骶1神经前支支配区的模糊性疼痛。第三腰椎横突症病人，出现同侧臀外上部疼痛，是放射痛，腰2神经后支紧靠第三腰椎横突的表面经后支的放射痛。臀外上部为腰2神经后支的臀上皮神经支配区，而腰2神经的前支是股神经和闭孔神经的组成部分，所以，患此病者也常提出有同侧大腿内前方的模糊性疼痛。这是反射痛，这种反射痛没有麻木区。腰椎间盘突出症的放射痛也比较复杂，椎间盘突出的早期只压迫硬脊膜后支支配的后纵韧带时，除有敏感的腰痛外，它既能反射到同一节段的前支，也能反射到它的后支去。以骶1神经为例，它的前支是坐骨神经的足外缘分支，它的后支是从骶后孔走出的臀下皮神经，此神经支配同侧的髂后上棘处的皮肤。因此，髂后上棘的疼痛既有局部痛，也有反射痛，还有放射痛。在放射痛中，以腰椎间盘突出症最为多见，马尾神经瘤引起的放射痛次之。此外，转移瘤也可能出现放射痛。
四、特殊检查
(一)胸部特殊检查
1.压胸试验
用于检查是否存在肋骨骨折或肋骨间肌损伤的挤压试验。
病人取坐位或立位，检查者一手抵住其脊柱，另一手压迫胸骨，轻轻地相对挤压。若在胸壁上某处出现疼痛，提示该处有肋骨骨折或肋骨间肌损伤。
2.比弗尔征
病人取仰卧位，让病人抬头坐起时，注意其肚脐位置有无移动或偏向某一侧。正常人脐眼位置不变。若胸髓11～12节段损伤或受压迫时，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，在坐起时脐眼向上移动；若一侧腹肌无力，脐向健侧移动。
(二)腰部特殊检查
1.封闭试验
用0.5%～1.0%普鲁卡因10～20毫升，做压痛点封闭，有助于对病变作粗略的定位诊断。若注射于皮下，疼痛即消失，多为筋膜、韧带疾患；注射于椎板，疼痛消失者，多为肌肉疾患；如果注射后仍疼痛如前，则多为椎管内疾患。
2.拾物试验
此试验多用于小儿腰部前屈运动的检查。患儿站在地上，嘱患儿从地上拾起玩具。正常时，患儿两膝微屈，弯腰俯地以拾起玩具；腰部有病变如腰椎结核时，则可见患儿双膝双髋尽量屈曲，腰部挺直，用手去拾起地上玩具。
3.俯卧背伸试验
患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，使腰椎过伸。如果检查后无保护性肌紧张，骨盆随腿先于腹壁离开床面，腰部呈弧形弯曲，为正常；如果腰椎患病，则腰不能过度后伸，提起双足时，骨盆与腹壁同时离开床面，脊柱僵直。
4.屈髋卷腰试验(https://www.daowen.com)
患者仰卧在诊查床上，检查者先提起其一条腿，使之屈膝屈髋，问其有无疼痛和疼痛部位(病人常误认为是在检查腿痛)，然后再提起其双腿，使之屈膝屈髋；检查者按住双膝使其大腿靠近腹壁，这时腰骶关节产生卷曲。如果腰骶部有疼痛，病人就会有痛苦表情或躲避动作；这时再问何处痛，如果病人指出疼痛部位在腰骶关节，即为阳性。这个检查的最大优点是：检查时的大部分动作在腿而不在腰，因此没有腰的暗示作用，如能检出阳性结果，其结论就是真实的。假如立位检查时腰丝毫不敢前屈的病人，在屈髋卷腰试验时毫无痛苦表情，就可以认为其装病。
5.立、坐位弯腰鉴别试验
本法的目的是鉴别腰骶关节和骶髂关节的疼痛。立位弯腰无论腰骶或骶髂均承受应力，这时不管两者哪一关节有病，均能引起卷曲应力。根据试验。如果立位和坐位弯腰均疼痛，则为骶髂关节的疼痛，就没有鉴别的意义。另外，骶髂关节的稳定性较好，只做弯腰动作尚不足以引起疼痛时，这种检查法也不能达到检查骶髂关节的目的。
(三)坐骨神经特殊检查
坐骨神经由腰4、5，骶1、2、3神经根组成。当腰骶部有外伤或疾病时，坐骨神经常常受累。
1.直腿抬高试验
直腿抬高试验又称拉赛克征。病人仰卧，两腿伸直，分别做直腿抬高动作，然后再被动提高。正常时，两下肢同样抬高80°左右并无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时又有下肢放射性疼痛，则为阳性，说明有坐骨神经根受压现象。这是由于直腿抬高时坐骨神经更加紧张，从而加剧了神经根的压迫程度。但还需排除可绳肌和膝关节后关节囊受牵拉所造成的影响。为了确定是否是坐骨神经的牵拉痛，当直腿抬高到开始疼痛时，再加上足背屈的动作，此时如果疼痛加重，则证明是坐骨神经的刺激，因为足背屈的动作不能卷曲腰骶和骶髂。足背伸附加试验又称布瑞嘎试验，对坐骨神经痛有选择性。
2.屈颈试验
屈颈试验又称林纳尔(Lindner)征。病人取半坐位或仰卧位，有时采用手摸足姿势，尽量使坐骨神经达到紧张的程度，在此基础上自动或被动向前低头。这时由于硬脊膜有牵动，增加神经根的刺激能够引起腿痛，即为阳性。本法是证明椎管内病变的较好的方法，所以对腰椎间盘突出症的诊断很有意义。
3.法捷兹坦试验
病人仰卧，做健肢直腿抬高试验，患侧产生腰痛或伴有下肢放射痛，即为阳性。对腰椎间盘突出症病人做这一试验，多为阳性。
4.克尼征
病人仰卧，屈髋屈膝均呈90°，然后被动伸膝以牵扯坐骨神经，如果不能伸膝并且腿与腰均痛，即为阳性。
5.布鲁金斯基(Bruziski)征
病人仰卧，嘱其屈颈起坐，患肢多自行屈曲，而健肢仍伸直。如两侧均有坐骨神经痛，则两膝均屈曲，为本试验阳性。因为屈膝可缓解对坐骨神经的牵拉。本试验只有神经根处于高度兴奋状态时才能出现阳性，不如屈颈试验法阳性率高。
6.颈静脉加压试验
又称纳夫吉尔(Naffziger)征。用手压迫患者一侧或两侧颈静脉1～3分钟；或用血压计气囊绕于患者颈部，使汞柱到5.33～8.00千帕，此时由于蛛网膜下腔之压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射痛，即为阳性，说明病变在椎管内。
7.仰卧腹试验：分下述四步进行：
(1)病人仰卧，两手置于腹部或身侧，以枕部和两足跟为着力点，腹部及骨盆用力向上起，此时若病人立即感觉腰痛及患肢放射痛，为阳性。若此时腰痛及其放射痛不明显，则应继续进行第二步试验。
(2)病人仍保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气约30秒，患肢有放射性疼痛者为阳性。
(3)在挺腹的姿势下，用力咳嗽，有患肢放射痛者为阳性。
(4)在挺腹姿势下，检查者用两手加压其两侧颈静脉.若患肢有放射痛者为阳性。
以上操作应依次进行，一旦出现阳性就不必再进行下一步检查。
8.椎管内外的鉴别试验
上面已经介绍了一些椎管内病变的检查方法，其中屈颈试验、颈静脉加压试验和仰卧腹试验等，对椎管内病变表现较为准确，因为这些方法只活动颈部，不牵动下肢。至于咳嗽引起腿动，是因为增加脊脑压所致。咳嗽时牵动的肌肉较多，其盆腔的骚动较大，腹压增高和骶髂关节的移动，刺激骶神经的可能性也是有的。所以，咳嗽痛不能作为鉴别椎管内外的方法。直腿抬高试验有牵拉坐骨神经的作用，坐骨神经在椎管内外的任一段受压，或有炎症等兴奋状态，牵拉坐骨神经者均能引起疼痛。因此，以此作为椎管内外的鉴别方法也是不够准确的。
当椎间盘突出的程度很小、坐骨神经的张力不大时，病人取坐位，双手按屈颈与足向背屈对比试验做摸趾的姿态，尽量使坐骨神经拉紧；然后检查者用手按压病人头顶使之屈颈，或病人自己做仰头和低头动作，问其有无坐骨神经牵扯痛或腰部疼痛；同时另一只手握住患足并使足背屈，对比一下屈颈和足背屈二者引起腿痛的程度。屈颈和足背屈均能引起腿痛，则考虑为椎管内病变；若屈颈无腿痛，足背屈能引起腿后的牵扯痛，多考虑为椎管外病变。
(四)股神经特殊检查
又称华舍曼(Wasserman)征。病人俯卧，检查者一手固定其骨盆，另一手握病人患肢小腿下端，令其膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸。如出现大腿前方放射样疼痛，即为阳性，表示可能有股神经(腰2、3、4神经根)受压现象。
1.展髋试验
病人健侧侧卧位，两下肢伸直，将患侧下肢抬起使髋关节外展。如大腿前侧疼痛，即为阳性，亦提示股神经受损。
2.屈膝试验
病人俯卧位，两下肢伸直，检查者一手按住其骶髂部，另一手握患侧踝部，并将小腿抬起，使膝关节逐渐屈曲、足跟接近臀部。若出现腰部和大腿前侧放射性痛，即为阳性，提示股神经损害。
五、胸腰部常见疾病的诊断要点及鉴别诊断
(一)胸椎骨折或脱位诊断要点
1.望诊：骨折或脱位易产生于下胸段或胸腰交界处，损伤椎体的棘突有明显后凸，且局部有血肿。
2.功能检查：在胸椎骨折或脱位的初期，因为常伴有脊髓的压迫或损伤症状，所以，必须检查脊神经的功能，即神经受累的平面和程度。通过感觉、运动和反射检查来判定损伤部位和估计预后情况。临床中当从脊髓的神经损伤平面来推算椎骨的节段，以便作为照X线的标准。从神经节段推算椎骨数，颈神经减1、上胸段减2、下胸段减3。这是按解剖学理论来推算的，而在临床实践中，有许多情况按此法推算，从神经推算出来的骨折部位要偏低一些。也就是测出神经的麻痹平面即是原神经节数不减或少减。这是椎管内血肿范围要向上扩大一些的缘故。
3.触诊：对新鲜骨折只检查压痛点的位置，陈旧骨折还要检查有无活动痛，再对照X线片，看痛点与X线变化是否相符；如果不相符，则对疼痛的原因要另作考虑。
(二)胸椎结核诊断要点
早期胸椎结核，因椎体尚未破坏，而无外形变化；当椎体破坏后，则发生角状后凸畸形。一般胸椎结核很少有侧凸，或侧凸很轻。胸椎的正常活动幅度远比颈段和腰段小。检验胸椎活动时，要注意各段是否都有活动。为了区别有痛区和无痛区有无活动量的差别，可在有痛区的上下各做记号划出范围，然后嘱病人做最大前屈，测出活动后棘突间距离变化的大小，就可知道疼痛区有无肌保护性强直。下段胸椎结核和腰椎结核都能有拾物试验的阳性体征。另外，上胸段的椎管腔较窄，结核肉芽组织稍有侵入，就会压迫脊髓导致截瘫。临床中，上段胸椎结核并发截瘫率较高。
(三)脊椎过敏症诊断要点
此病好发部位在上胸段，尤其在第四、五胸椎多见，其次是第三、六、七胸椎。外形检查绝大多数无异常改变，有时能发现棘突微向侧方移位或略增高。脊椎活动度完全正常，有别于胸椎结核。
此病的最大特点表现在疼痛上。一是局部浅压痛很严重，其严重程度有如棘突的新鲜骨折，在棘突上轻轻一触就会使患者躲得好远，但没有间接压痛；二是疼痛上午轻下午重，不能久坐和久站，稍走或经常变换体位较好，还常合并胸前部疼痛。
(四)胸椎肥大性脊椎病和退行性脊椎炎诊断要点
此病胸椎外形无明显改变或有轻度弧形后凸，年龄在40岁以上。脊柱活动度普遍变小，但无强直；疼痛特点与上述脊椎过敏症有明显区别，是浅压痛不明显，深压痛大于浅压痛。其深压痛虽与胸椎结核相似，但不同的是，虽然劳动开始感觉背痛，但稍微活动后反而疼痛减轻；劳动过多后背痛又加重。X线片侧位显示多数椎体的轻度楔状变形，椎间隙变窄，椎体前有不同程度的唇状增生。
(五)青年性椎骺炎诊断要点
此病多发生于15岁前后的青少年，胸椎的中下段呈弧形后凸，圆背外形；与胸椎结核的单椎体角状后凸不同，由于椎间隙变窄，椎体多数楔状变形，因此活动性较差。病人自觉背部广泛性酸痛、腰痛，有疲劳感，脊椎压痛较广泛。X线片表现为受累椎体的骨骺发育障碍，椎体前方骺软骨处有碎裂不清楚现象，多数椎间隙变窄和椎体楔形变。
(六)腰背部肌筋膜炎
1.诊断要点
(1)病人多有腰背部损伤或受寒冷潮湿的历史，多发生于久坐伏案工作的人，如财会人员、教师等。疼痛可表现为腰背部轻微不适、钝痛、痛，直至不能忍受的痛。还表现为乏力，坐位时或早晨起床时疼痛增加，但活动后一般可缓解；扳机点比较固定，在骶棘肌外，髂嵴上约7㎝处及骶髂关节部。受累区的肌肉有明显痉挛而加重疼痛。在第一、二、三腰椎横突或第十二肋止点处也常形成引发区。疼痛可局限于腰部，但多放射至下腹前部，有时可起源于腰及臀部，但反射至下腿放射性疼痛。
(2)腰活动受限，肌肉痉挛，脊柱代偿性侧弯，严重者当即不能活动或起床。
(3)局部压痛明显，初期范围较大，以后逐渐局限，常见于腰骶关节或韧带附着点。
2.鉴别诊断
急性腰扭伤，大部分骤然发病于劳动中，多有明显外伤史，病人有特殊的损伤体位，腰骶部有明显疼痛，通过临床检查压痛点可进一步确定损伤部位及性质。在棘突两旁骶棘肌处、两侧腰椎横突处或髂骨嵴后部有压痛者，多为肌肉或筋膜损伤；在中线棘突部压痛较深者，多为棘间韧带损伤；在棘突上而较表浅者，多为棘上韧带损伤；在棘突两侧较深处有压痛或不明显者，为椎间小关节损伤；在骶髂关节部位者，多为骶髂关节损伤。肌肉受伤后，腰屈侧时均疼痛，且运动范围小；韧带或筋膜受伤，仅弯腰时疼痛加重，伸展时不疼痛或疼痛轻微；如深部组织受伤，则任何方向均感疼痛。
少数急性腰扭伤，可出现牵涉性反射坐骨神经压痛，直腿抬高试验也可为阳性，多为屈髋时臀向后旋转使腰部生理前凸变平，牵动腰部的肌肉、韧带所致，而不是由坐骨神经受挤压或牵拉造成，因此加强试验常为阴性。在鉴别困难时，可做局部痛点封闭试验。如部位正确，可使患部及其反射区原有症状加重。起初可因药液增加稍有胀感，待其张力消失后，若腿痛消失或减轻，则为牵涉痛；腿痛无改变者多为神经根放射性疼痛。有时急性腰扭伤与急性椎间盘突出症未出现放射性下肢痛以前亦不易鉴别。如由屈曲位直腰较由直立位屈曲时更为疼痛，则肌肉损伤的可能性较大。CT检查即可明确鉴别。
(七)腰椎间盘突出症
1.诊断要点
(1)先从背后观察有无侧凸和腰椎有无生理前凸改变。绝大多数有生理前凸减小或消失，甚至后凸，且多伴有侧凸畸形。
腰椎活动受限，早期腰不能向前屈，这是由于前屈时，椎体后开口加大，裂开的后纵韧被牵扯而发生腰痛。同时因髓核凸出加大而出现腿痛，但腰后伸无痛。若巨大形凸出，把神经根推向后方，与黄韧带靠紧时，则腰不能前屈亦不能后伸，因后伸时小关节下落，黄韧带缩回变厚，增加了神经根的压力而引起腿痛。腰后伸引起腿痛者，往往腰前屈也腿痛，这是因为神经根在隐窝处被夹在间盘与黄韧带之间。
(2)坐骨神经检查。腰椎间盘突出症绝大多数发生于腰椎下两个间隙。若突出位置在四、五腰椎之间，则压迫第五腰神经根，感觉障碍在小腿外侧和足背，肌无力表现在足背屈，反射无明显改变。若同时出现跟腱反射减弱，是因为突出物过大，接近中线压及骶神经根所致。若腰5、骶1间盘突出，则压迫第一骶神经，麻木和皮肤感觉障碍在小腿后外侧和足底外侧，足跖屈无力，跟腱反射减弱或消失。
(3)最常用的检查疼痛的方法是寻找放射性压痛点。若腰4、5或腰5、骶1间盘突出，则在相应节段的椎旁有压痛，并有下肢放射痛。腰4、5间盘突出压迫腰5神经根时，还可出现患侧臀上压痛点。另外，此病还有咳嗽痛的特点，当咳嗽或大便用力使脑压改变时，由于增加了对神经根的刺激，也有放射痛出现。腰腿痛还有一个特点：久坐、久站或稍走远路时，腿痛加重；一经躺卧，症状就会减轻或消失。
因为腰椎间盘突出压迫组成坐骨神经的神经根，所以，常利用坐骨神经或其中一个神经根来增加紧张力或压力的办法，检查有无疼痛或疼痛加重，来证明坐骨神经某一根存在激惹状态。
2.鉴别诊断
与腰椎间盘突出症相类似的瘟病有许多，临床中常须与下列疾病相鉴别：
(1)腰椎管狭窄症
常具有所谓“间歇性跛行”、“主观症状重、客观体征少”及“腰后伸试验阳性”三大主征。本病较间盘突出症发病隐蔽，疼痛相对较轻。不典型者可借助CT、脊髓造影等检查加以鉴别。
(2)腰椎结核
腰痛无反复发生的特点，仅有少数腰骶部靠近椎管处的结核可产生放射性坐骨神经痛，多伴有低热、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。血沉多增快，并伴有寒性脓肿。X线可见椎间隙变窄、骨质破坏、出现死骨并伴有腰大肌阴影增宽。
(3)第三腰椎横突综合征
本病常见症状是腰、臀、腿痛，特点是腰3横突部有压痛，常有大腿内侧的自发痛及压痛，而无神经根刺激征，腿痛不过膝。
(4)强直性脊柱炎
发病年龄较轻，早期表现为腰部、腰骶部或髋部疼痛，腰部板直。病情继续发展可波及胸椎及颈椎，最后脊柱都可能僵直。X线片早期可见骨质疏松、小关节间隙模糊，晚期小关节融合，周围韧带钙化，呈“竹节样”改变。
(5)腰椎后关节紊乱症
此症发作时多有腰部前屈加旋转的动作为诱因，疼痛剧烈，以腰部为主，压痛部位在小关节处，放射不明显，推拿治疗可有立竿见影的效果。
(6)马尾神经肿瘤:
①病情持续进展性发作，症状时轻时重，渐进性加重，而间盘突出症是间断性的。
②卧床休息时疼痛加重，下床行走后减轻。
③马鞍区麻木，肛门括约肌肌力减弱，排便时肛门感觉消退。
④脑脊液动力试验显示梗阻，脑脊液色泽改变，蛋白及细胞含量均增高。
(7)臀上皮神经综合征
此病可表现为臀、腿痛，其特点是腿痛不过膝；在臀部可触及数厘米长的痛性索条，普鲁卡因封闭后可减轻疼痛，无神经根刺激征。
(8)梨状肌综合征
此病可有股后、小腿外直至足趾的疼痛，无腰痛，压痛点在臂部(环跳穴处)。梨状肌紧张试验阳性，屈颈试验阴性。
(9)内脏疾病牵涉性腰腿痛
腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患常可通过交感链或交感神经节的交通支影响脊神经，引起腰部和腿部的疼痛。此类疾病特点为腰椎活动可正常，无明显压痛点，也无神经根刺激征。
(10)老年性骨质疏松症
多见于停经后的老年妇女。病人胸腰段脊柱呈圆形后凸，腰部疼痛多为持续性，可出现放射痛；X线片显示脊柱呈广泛性肌质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈凹陷性改变。服用雌激素及钙剂等药物可缓解疼痛。
(11)椎体原发肿瘤
椎体可发生血管瘤、骨巨细胞瘤等，可为诊断提供依据，但较少见。腰椎X线片可为诊断提供依据。