二、显微镜检查
粪便显微镜检查是临床检验的常规项目。通过显微镜观察，可以明确粪便中有无病理成分，如各种细胞增多、寄生虫卵、异常细菌、真菌、原虫、食物残渣增多等，有助于消化道疾病和肠寄生虫病诊断与治疗。挑取含黏液、脓、血部分的粪便或从成形便表面、深处及多处取材，加生理盐水混匀，制成涂片镜检。
（一）细胞
1.白细胞（脓细胞） 粪便中的白细胞常见中性粒细胞，形态完整者与血液中的粒细胞无差别。病理情况下，中性粒细胞呈灰白色、胞体肿胀、坏死、破碎、结构不完整、胞质内充满细小的颗粒、核不清楚的中性粒细胞（即脓细胞），常成堆出现（图3-1）。
图3-1 白细胞
正常粪便：无或偶见白细胞。肠炎时，白细胞分散存在，一般小于15个/HP；粪便可见大量白细胞或成堆出现的脓细胞，以及吞噬异物的小吞噬细胞，见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎；粪便涂片、染色，见较多的嗜酸性粒细胞，可伴有夏科-莱登结晶，见于肠易激综合征、肠道寄生虫病（尤其是钩虫病及阿米巴痢疾）。
2.红细胞 粪便中的红细胞呈草绿色、略有折光性的圆盘状，有时可因粪便pH影响，而呈皱缩状（图3-2）。
图3-2 红细胞
正常粪便无红细胞。上消化道出血时，由于胃液的消化作用，红细胞已被破坏，粪便中难以见到。下消化道炎症或出血时可出现数量不等的红细胞，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、直肠息肉、痔疮、急性血吸虫病等。消化道疾病时由于炎症损伤出血，白细胞、红细胞可以同时存在，细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，多分散存在且形态正常；阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞，多粘连成堆存在并有残碎现象。
3.大吞噬细胞 大吞噬细胞，即巨噬细胞（macrophage），由血循环中的单核细胞进入组织演变而来。其形态特点：胞体大，直径一般20μm以上，呈圆形、卵圆形或不规则形，胞核1～2个，大小不等，常偏于一侧，内外质界限不清；常含有吞噬的颗粒、细胞碎屑或较大的异物，如有时可见含有红细胞、白细胞、细菌等；可散在分布或成群出现，细胞多有不同程度的退化变性现象（图3-3）。
图3-3 吞噬细胞
正常粪便：无大吞噬细胞。粪便中出现吞噬细胞，见于急性细菌性痢疾、急性出血性肠炎，偶见于溃疡性肠炎。
4.上皮细胞 粪便中的上皮细胞为肠黏膜上皮细胞。整个小肠、大肠黏膜的上皮细胞均为柱状上皮，直肠段被覆上皮细胞为复层鳞状上皮。其形态：呈卵圆形或短柱状，两端钝圆，细胞较厚，结构模糊，夹杂于白细胞之间。
正常粪便：柱状上皮细胞甚少见（少量脱落的柱状上皮细胞已破坏）。柱状上皮细胞增多，见于结肠炎症、伪膜性肠炎。
5.报告方式（表3-4）。
表3-4 粪便镜检细胞成分报告方式
（二）食物残渣
在正常粪便中，食物残渣均系已充分消化后的无定形细小颗粒。未经充分消化的食物残渣常见的有以下几种：
1.脂肪 用苏丹Ⅲ染色（SudanⅢstain）可将粪便中的脂肪区分成3种：中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸（表3-5）。
表3-5 3种脂肪的特征
粪便含有脂肪时，常有量多，呈泡沫状、灰白色、有光泽，恶臭等特点，显微镜检时有较多的脂肪小滴。
正常粪便：①成人：脂肪含量在2%～5%范围内。②婴、乳儿：比成人排出量高30%～50%。脂肪颗粒：粪便涂片（18mm×18mm）不超过10个。
正常成人摄入的脂肪95%以上被吸收。当消化道疾病时，可因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全，脂肪的消化吸收障碍，粪便中的脂肪增多。①脂肪泻（脂肪排泄量＞6g/d）：提示胰腺功能不全和脂肪吸收障碍；可见于急、慢性胰腺炎、胰头癌、吸收不良综合征、儿童腹泻、阻塞性黄疸等以及蓝氏贾第鞭毛虫感染。②慢性胰腺炎：可排出特征性的粪便，如量多、呈泡沫状，灰白色、有光泽，恶臭，镜检可见脂肪小滴较多。
2.淀粉颗粒 外形为圆形、椭圆形或多角形颗粒，大小不等，在盐水涂片中一般可见同心形的折光条纹，无色，具有一定折光性，滴加碘液后呈黑蓝色，若部分水解为红糊精者则呈棕红色。
正常粪便：偶见淀粉颗粒。粪便中出现大量淀粉颗粒常见于消化功能不良、腹泻、慢性胰腺炎、胰腺功能不全等，在碳水化合物消化不良时，可引起发酵，粪便中可见大量的小气泡，并常伴有较多的脂肪小滴和肌肉纤维，还可有嗜碘性的细菌或酵母菌。
3.肌肉纤维 为淡黄色条状、片状、有纤细的横纹，如加入伊红可染成红色。
日常食用的肉类主要是动物的横纹肌，经蛋白酶消化分解后大部分消失。在病理情况下，肠蠕动亢进、腹泻或蛋白质消化不良时可增多。当胰腺外分泌功能减退时，不但肌肉纤维增多，而且其纵横纹均易见，甚至可见到细胞核，提示胰腺功能严重不全。(https://www.daowen.com)
4.结缔组织与弹性纤维 为无色或微黄色束状边缘不清晰的线条状物，加入30%乙酸后，结缔组织膨胀呈胶状，而弹性纤维的丝状形态更为清晰。
正常粪便中可见到少量的结缔组织和弹力纤维，增多可见于胃蛋白酶缺乏症、腹泻等。
5.植物细胞及植物纤维 其形态如螺旋式小管或蜂窝状植物组织，可见形态繁多的植物细胞，有圆形、长圆形、多角形，甚至可见双层细胞壁，细胞内有叶绿素小体，须注意与虫卵鉴别；有的有细长植物毛、有强折光性、一端呈尖形的管状物，中心有贯通两端的管腔。植物细胞及植物纤维增多时，见于胃蛋白酶缺乏症、肠蠕动亢进、腹泻等。
（三）结晶
在显微镜下夏科-莱登结晶（Charcot Leyden crystal），其形态为无色透明的菱形，两端尖长，大小不等，折光性强，棕黄色斜方形结晶。
正常粪便可见少量磷酸盐、草酸钙等结晶，无夏科-莱登结晶。
病理情况下粪便中可出现夏科-莱登结晶，主要见于阿米巴痢疾、钩虫病及过敏性肠炎，并可同时见到嗜酸性粒细胞。如出现菱形血晶，见于胃肠道出血，此结晶不溶于氢氧化钾溶液，遇硝酸呈蓝色。
（四）微生物学检查
1.正常菌群 粪便中细菌较多，约占干重的1/3，大部分为正常菌群。成人粪便中细菌包括大肠埃希菌、厌氧杆菌、肠球菌等，约占80%；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10%。婴儿粪便中主要为双歧杆菌、拟杆菌、葡萄球菌和肠杆菌等。
正常人粪便中菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主间的生态平衡。若正常菌群减低甚至消失，临床上称为肠道菌群失调症（dysbacteriosis）。正常粪便中球菌（革兰染色阳性菌）和杆菌（革兰染色阴性菌）的比例大致为1∶10。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及慢性消耗性疾病的患者，可导致粪便中的球菌与杆菌比值改变。若革兰阴性杆菌严重减低，而葡萄球菌或真菌等明显增多，常提示有肠道菌群紊乱或发生二重感染，导致发生伪膜性肠炎，其粪便多呈稀汁样，量很大，涂片作革兰染色常见菌群为革兰染色阳性葡萄球菌，其次为假丝酵母菌属。
2.霍乱弧菌 可用粪便悬滴法检查和涂片染色检查，取患者米泔样粪便制成悬滴（压滴）标本，高倍镜或暗视野下可见呈鱼群穿梭样运动活泼的弧菌，用霍乱弧菌抗血清作悬滴检查，即做制动试验时，可见最初运动活泼的细菌已停止运动并产生凝聚（呈阳性反应）。涂片革兰染色及稀释石炭酸复红染色后，油浸镜观察可见到革兰染色阴性的红色鱼群样排列，呈逗点状或香蕉样形态的弧菌。
霍乱弧菌（Vibrio cholerae）肠毒素具有极强的致病力，主要是促进小肠黏膜细胞的分泌功能，造成肠液大量分泌，引起呕吐和腹泻，导致患者严重脱水，患者出现水电解质平衡紊乱而死亡。
3.真菌 常为圆形或卵圆形，因芽生增殖呈出芽或短链状。粪便中的真菌可分为普通酵母菌、人体酵母菌、假丝酵母菌（念珠菌）。
普通酵母菌，是一种环境中常见的真菌。人体酵母菌为一种寄生于人体中的真菌，正常粪便中常可见到，这两种酵母菌出现一般无临床意义，也可在腹泻的粪便中出现。
假丝酵母菌，正常粪便中极少见，粪便中见到此菌时应首先排除是否由容器污染而来，病理情况下出现的假丝酵母菌以白色假丝酵母菌最为多见，常见于长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放射治疗、化学治疗之后粪便中以及各种慢性消耗性疾病。
4.病毒 粪便中查见的病毒为轮状病毒（rotavirus）和腺病毒（adenovirus）。该两种病毒可引起腹泻、呕吐，发热等。尤其是婴幼儿引起发病率较高，往往为暴发性流行。
（五）寄生虫卵和原虫检查
肠道寄生虫感染，粪便检查是最直接和最可靠的方法。肠道寄生虫类，包括蠕虫（helminth）和原虫（protozoa）。蠕虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵、华枝睾吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵和带绦虫卵等；原虫有阿米巴原虫（Amoeba）及滋养体、包囊体，隐孢子虫及其包囊体、鞭毛虫和纤毛虫及包囊体等。
检查肠道寄生虫及其虫卵的方法，常将粪便直接生理盐水涂片或通过浓缩集卵涂片，根据蠕虫卵的形态特点，在显微镜下观察辨别出各种寄生虫卵、包囊体。或用免疫学的方法检测患者是否有某种虫体的抗体，间接判断相应的寄生虫的存在。
1.蠕虫寄生虫卵的检查 可分别采用直接涂片镜检法、集卵法（饱和盐水漂浮法、自然沉淀法、离心沉淀法等）。直接涂片镜检法简单、快捷，但阳性率不高；集卵法检出率较高，适用于检出各种虫卵；饱和盐水漂浮法尤其适合检出钩虫卵；离心沉淀法、自然沉淀集卵法，通过去除粪渣、洗涤沉淀后涂片镜检，可提高阳性率。
除华支睾吸虫需用高倍镜辨认外，其他均可经低倍镜检出。在识别寄生虫卵时应注意虫卵大小、色泽、形状，卵壳的厚薄、卵细胞等内部结构等特点认真观察予以鉴别，查钩虫卵、蛔虫卵及鞭虫卵，最少要观察10个低倍视野，以低倍镜所见虫卵的最低数和最高数报告。
2.肠寄生原虫的检查
（1）阿米巴原虫检查：可直接用生理盐水涂片检查滋养体，滋养体在有生理盐水的玻片上呈透明体，活动力强，伸出伪足，内质外质迅速流入，以致内外质不易分清，主要特征为内质含有被吞噬的红细胞等。检查包囊用碘染色，被染成淡黄绿色、有折光性囊壁薄而透明，成熟时较厚呈双层的结构，有4个核。
肠道阿米巴（intestinal ameba）主要包括溶组织内阿米巴、结肠内阿米巴等。溶组织内阿米巴可引起阿米巴痢疾，并可扩延至其他器官，如肝脏、腹腔、胸腔、脑组织等。
（2）隐孢子虫检查：隐孢子虫病的诊断主要靠从粪便中查出该虫卵囊。其形态：卵囊直径仅为4～7μm，且透明反光，不易识别。需用比密1.20蔗糖水浓集法加以集中后于600倍放大条件下方可看到，换用1000～1500倍放大后，可看到内部结构，有4个弯曲密选的子孢子及一个圆形或卵圆形的球状残体，通常用改良抗酸染色，在蓝绿色背景下可见玫瑰红的卵囊，卵囊内有子孢子及颗粒状残体；与酵母菌区别，酵母菌则染成绿色，用相差显微镜观察时效果更好。
隐孢子虫是广泛存在多种动物体内，是一种动物性传染病。其隐孢子寄生于小肠上皮细胞的微绒毛中引起人体感染，是一种条件感染性疾病。人体感染隐孢子虫后其临床表现因机体免疫状况而异，在免疫功能健全的人，主要为胃肠炎症状，呕吐、腹痛、腹泻，病程1～2周可自愈；在免疫功能缺陷或AIDS患者则有发热、嗳气、呕吐，持续性腹泻，排稀汁样粪便，每日多达70多次，排水量每日达12～17L，导致严重脱水、电解质紊乱和营养不良而死亡。
（3）鞭毛虫和纤毛虫检查：人体常见的鞭毛虫及纤毛虫有蓝氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫、人肠毛滴虫、肠内滴虫、迈氏唇鞭毛虫、中华内滴虫和脆弱双核阿米巴原虫等。粪便检查时除人肠毛滴虫和脆弱双核阿米巴原虫仅见到滋养体外，其他鞭毛虫、纤毛虫都可见到滋养体与包囊。
蓝氏贾第鞭毛虫包囊体寄生在小肠内（主要在十二指肠），可引起慢性腹泻、消瘦和营养吸收不良；亦可寄生于胆囊，可致胆囊炎。
结肠小袋纤毛虫寄生于结肠内，当滋养体侵入肠壁即可引起阿米巴样痢疾。
脆弱双核阿米巴原虫，可引起腹泻，易与白细胞混淆。