肘部脱位及韧带损伤
（一）肘关节脱位
肘关节脱位很常见，多发生于青少年，成人和儿童也有时发生，约占全身四大关节脱位总数的一半。由于肘关节脱位类型较复杂，并以后脱位最常见，早期正确诊断及处理，后遗症少见，早期若未能及时处理或合并肘部及其他结构损伤时，常留有不同程度的肘关节功能障碍或畸形。
1．损伤机制及类型
肘关节脱位主要系由于间接暴力所致。肘部系前臂和上臂的连接结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。
（1）肘关节后脱位：是肘关节脱位中最多见的一种类型，以青少年为主要发生对象。如摔倒后，手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端大鹰嘴窝，即形成力的支点。外力继续加强引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。
由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内外髁撕脱骨折。
（2）肘关节前脱位：单纯肘关节前脱位较少见，又常合并尺骨鹰嘴骨折。其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。这种类型肘部软组织损伤较严重。
（3）肘关节侧方脱位：多见于青少年。分为内侧脱位和外侧脱位2种，通常是肘关节处于内翻或外翻应力所致，伴有肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧破裂的关节囊侧移位。因强烈内外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更容易发生骨折。有时骨折片可嵌在关节间隙内（见图1-13）。
（4）肘关节分裂脱位：这种类型脱位极少见。由于上下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在二骨端之间（见图1-14）。
图1-13 肘关节侧方脱位
图1-14 肘关节分裂脱位，左图为前后分裂，右图为内外分裂
2．临床表现
外伤后，肘关节肿痛，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。如肘后脱位，则肘后方空虚，鹰嘴部向后明显突出；侧方脱位，肘部呈现肘内翻或外翻畸形。肘窝部充盈饱满，肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴构成的倒等腰三角形关系改变。
X片检查可确定诊断，是判断关节脱位类型和合并骨折及移位状况的重要依据（图1-15）。
3．治疗
（1）手法复位：新鲜肘关节后脱位：手法复位，多用牵引复位法。局部或臂丛神经阻滞麻醉，如损伤在半小时内亦可不使用麻醉。术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后进行牵引，助手双手紧握患肢上臂作反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常，如果一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。
图1-15 肘关节后外侧脱位
注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨冠状突脱出，再屈肘牵引复位。若合并肱骨内上髁骨折，复位方法基本同单纯肘关节脱位，肘关节复位之时，肱骨内上髁多可随之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，此时将肘关节外展或外翻，使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨折借助于前臂屈肌的牵拉作用而脱出关节得以复位。若骨折片虽脱出关节，但仍有移位时，加用手法复位，及石膏固定时加压塑型。如果嵌顿无法复位者，需要考虑手术切开。
对于某些肘关节陈旧性脱位（早期）的手法复位，需在臂丛麻醉下，做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解。将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴，并将肱骨下端向后推按，即可使之复位。如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。复位后的处理：复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90°位，3～4周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。
（2）手术治疗
①手术适应证：新鲜脱位闭合复位失败者；肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，骨碎片复位差；陈旧性肘关节脱位，不宜闭合复位者；一些习惯性肘关节脱位患者。
②开放复位：需在臂丛麻醉下。取肘后纵形切口，肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经。肱三头肌肌腱做舌状切开。暴露肘关节后，将周围软组织和瘢痕组织剥离，清除关节腔内的血肿、肉芽及瘢痕。辨别关节骨端关系并加以复位。缝合关节周围组织。为防止脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端固定，1～2周后拔出。
4．并发症
僵直和创伤后关节炎是肘关节脱位后的常见并发症。早期解剖复位对防止关节炎改变是必要的，但可能会有一定程度的关节伸直受限。
异位骨化很常见，包括侧副韧带和关节囊的钙沉积，但它很少需要治疗。严重的异位骨化几乎可以造成肘关节的完全融合。异位骨化在脱位后很常见，最早可于伤后3～4周在X线摄片上看到，它的严重程度似乎与损伤的大小及固定时间的长短有关，也与肘关节早期被动牵拉有关。坚强的内固定、骨折修复后彻底冲洗软组织、早期活动也许可减少异位骨化。
（二）桡骨头脱位
1．解剖与分型
桡骨头参与2个关节的组成：其环状关节面与尺骨桡切迹环状韧带和方形韧带的束缚构成上桡尺关节；桡骨头凹与肱骨小头构成肘关节的肱桡部分。在临床上诊断桡骨头脱位一般都以肱桡关系的改变进行判断。正常情况下，在肘关节正位X线片上，桡骨干上段轴线向近侧的延长线应通过肱骨小头关节面的中点，向内侧或向外侧的偏移均视为桡骨头脱位。在侧位片上，肱骨小头与桡骨头凹在肘关节任何的屈伸位置上都是一个相应的杵臼关系。在肘关节屈曲90°的侧位X线片上，桡骨干轴线向近侧的延长线应通过肱骨小头中心，向前或向后的移位分别诊断为前脱位或后脱位。
桡骨头脱位一般分为前脱位和后脱位2种类型。
前脱位：桡骨头脱位于肱骨小头前方，为前臂旋前暴力所致。当前臂处于旋前位，桡侧突然遭受暴力冲击时，也可造成桡骨头前脱位。暴力大者，将桡骨头推向尺侧嵌入肱肌肌腱中，闭合复位难以成功。
后脱位：桡骨头脱位于肱骨小头后方，为前臂轴向暴力所致。其发生机制为当肘关节过度屈曲时，桡骨头与肱骨小头上位的桡骨窝相抵，前脱位已无空间。当前臂于旋前位，桡骨干即斜向交叉在尺骨干上，其纵轴方向为自内下斜向外上，桡骨头已具向外后脱位之势。此刻若前臂遭受轴向暴力，自腕部沿桡骨干向上传达，即迫使桡骨头冲破环状韧带向后外方脱出，由于与肱骨小头撞击，常合并桡骨头前侧边缘骨折。若暴力仍未中止，进而发生了桡尺关节分离，形成前臂两极性脱位或同时发生尺骨骨折。
根据桡骨头脱位的程度分为2度：
Ⅰ度：肱桡关节的杵臼关系移位，但未完全分离，即桡骨头半脱位。
Ⅱ度：肱桡关节的杵臼关系完全移位，桡骨头脱出在肱骨小头的前方或后方，即桡骨头完全脱位。
陈旧性孤立性桡骨头脱位在X线片上的特点是桡骨头凹发育呈凸状，桡骨干发育较长，这是由于桡骨头长期失去肱骨小头的生理挤压所造成的。陈旧性孟氏损伤应伴有尺骨弯曲畸形，必要时拍健侧前臂X线片对比。先天性桡骨头脱位是双侧性的，一般无临床症状。
2．鉴别诊断
桡骨头脱位的诊断一般不会发生困难，关键在于与陈旧性桡骨头脱位、陈旧性孟氏骨折和先天性桡骨头脱位相鉴别，以便选择正确的治疗方法，可从以下几个方面考虑：外伤史、临床体征、X线相片显示的桡骨头形状、尺骨是否异常弯曲、对侧前臂X线片对比，给予正确诊断，杜绝医源性伤害。
3．治疗(https://www.daowen.com)
新鲜性桡骨头脱位的复位一般比较容易。复位后，前脱位肘关节屈曲90°，前臂旋后位固定；后脱位肘关节半伸位，前臂中立位固定，固定时间为3周，固定器材为长臂石膏托。前脱位复位后不稳定的病例，肘关节固定在过屈位，以不影响前臂血运为度。复位失败的病例，应及时切开复位，修补环状韧带，不稳定者用1根克氏针固定，肘关节屈90°位，针自肘后穿入桡骨头，3周后拔除。
小儿陈旧性桡骨头脱位可采用切开复位、环状韧带重建术。环状韧带取材于肱三头肌外缘。对桡骨头凹呈凸状改变，桡骨干超长的病例，可同时行桡骨头关节面成形术和桡骨干短缩术，小儿不应行桡骨头切除术。成人陈旧性桡骨头脱位有临床症状者可行桡骨头切除术。
先天性桡骨头脱位无症状者不予处理，有疼痛、功能障碍和外观明显畸形者，可用桡骨头切除术治疗。但对儿童桡骨头骨折不应做头切除术，术后容易发生桡尺骨交叉愈合或桡骨头再生，建议不用该术式。
（三）桡骨头半脱位
本病又叫牵拉肘，其名称形象地描述其受伤机制和特征。本病的其他诊断名称有：桡骨头半脱位、牵拉性桡骨头半脱位、上尺桡关节环状韧带半脱位和保姆肘等。
本病为幼儿常见损伤，4岁以下最常见，占90%，发病高峰期在1～3岁，男孩多，左侧较右侧多见。
1．解剖特点及其发病机制
牵拉肘是在幼儿肘部伸直和前臂旋前位突然牵拉手腕部所致，在其要跌倒的瞬间猛然用力向上拽其胳膊，或给幼儿穿衣服时用力猛拉其手所致，也可在摔倒后造成，比较少见。其好发于幼儿，与其肌肉、关节囊韧带薄弱、松弛和富于弹性的特点有关。
2．临床表现与诊断
患儿牵拉伤后，常立即出现哭闹，患肢拒绝活动和持物。大多数患者家属能明确指出是由于胳膊被拽伤后引起。
检查可见患肢常处在旋前位，肘关节屈曲，或用对侧手扶着患肢。肘部一般无肿胀，桡骨头外侧拒按，肘部被动屈伸尚可，但旋前旋后活动受限，有交锁感。施力抗阻旋后引起患儿瞬间剧痛，可感关节内有一弹响。
X线影像表现骨关节无明显改变，诊断价值不大。
根据牵拉伤病史和局部检查无明显骨折征象便可初步诊断，手法复位后症状消失便能确诊。仅对个别伤因不明确或临床表现不典型或者须拍片排除骨折。
3．治疗及预后
本病治疗比较简单，手法复位容易，操作前最好先哄得患儿合作。复位方法：术者一手握住患儿肱骨下段与和肘部，另一手握住前臂远端，使肘关节屈曲90°，并小心保持前臂旋前位置不变，在两手对抗牵引下迅速施力使前臂旋后，此时常可感觉关节内一声弹响，随后疼痛消失，患肢活动自如。复位后三角巾悬吊数日或1周，应告知患儿父母在5岁前牵拉手腕有再脱位的危险性。
个别患儿前臂旋后时无复位感觉，弹响可能在反复旋转前臂1～2次后出现。早期国外文献虽曾报道1例5岁患儿因环状韧带陷入关节太多而需手术切开韧带复位，这种情况十分罕见。
大多数患儿手法复位后症状马上消失，若患肢活动完全恢复正常则无需制动，但要避免再受牵拉。个别患儿复位后局部仍有疼痛不适，或患肢尚不敢随意活动，可能是就诊晚，复位距受伤时间长，或合并环状韧带撕裂，故症状还会持续3～5天，宜用颈腕带或长臂后托石膏固定1～2周，直至症状消失。
本损伤预后良好，2岁以下容易复发，约5%的患儿因牵拉手腕再发脱位，这些患者最好予以石膏托固定2～3周。随着年龄的长大，肌肉与关节囊韧带增强则对此病有自限能力，5岁后发病已很少见。
（四）肌腱韧带损伤
1．肱二头肌腱断裂
肱二头肌腱断裂可发生在肩胛骨盂上粗隆的长头腱起始部，肌腱上端的长短头，肌腹肌腱联合部，其中以肱二头肌长头腱的结节间沟部断裂最常见，占50%以上。
（1）致伤机制：急性损伤多因屈肘位突然急剧收缩，或同时有暴力突然作用于前臂所致，多为拉断伤或撕脱伤。之所以在结节间沟部位或关节囊内易发生肱二头肌长头腱断裂，是因为该处肌腱经常受到磨损及挤压，逐渐发生退行性病变及瘢痕化，加速了肌张力的减退。
（2）临床表现及诊断
①发病年龄：急性断裂多见于青壮年，慢性磨损所致断裂多好发于中老年及运动员。
②病史：多数有急性外伤史，突感上臂部剧痛并闻及肌腱断裂声。
③症状：臂前侧疼痛，屈肘力减弱。
④体征：肩前侧肿胀、压痛，屈肘肌力明显下降，屈肘时可见上臂中下段有向远端退缩的二头肌肌腹隆起的包块，能左右推动，有压痛，包块近侧出现凹陷。
根据典型病史、症状及体征，急性断裂的早期诊断并不困难。但对慢性磨损所致的断裂，由于其他肌肉的代偿仍有一定屈肘力，容易漏诊或误诊。
（3）治疗：一般采用手术治疗，效果良好。对长头肌腱断裂，由于肌腱本身多已有病变，常不能直接缝合，可根据情况将其固定在肩胛骨喙突，肱骨结节间沟下方，肩胛下肌、肱二头肌短头或三角肌止点处等。固定时应有适当张力。术后屈肘90°固定4～6周后逐渐进行肘关节功能锻炼。对年老体弱或皮肤病损不宜手术者，可行非手术治疗。
2．肘关节内侧副韧带损伤
（1）致伤机制：一般情况下，肘关节屈曲时内侧副韧带后束呈紧张状态，此时做肘外翻，应力不易集中于内侧副韧带，常分散至肱骨下端和尺骨上端；肘关节完全伸直时，内侧副韧带前束紧张，此时做肘外翻，应力常集中于内侧副韧带，易引起肘关节内侧副韧带损伤；若内侧副韧带不断裂，则外翻应力转化为对肱桡关节的纵向压缩力而导致肱骨外髁骨折或桡骨头、颈骨折。
（2）临床表现及诊断
①病史：多有明确外伤史。
②症状：肘部疼痛，活动时加重。
③体征：肘关节周围压痛，以内侧关节间隙压痛最明显，并明显肿胀、瘀斑；肘关节活动受限，难以完全伸直或屈曲；被动活动肘关节可致剧烈疼痛和异常外翻活动；一般外翻角达30°以上时表示肘关节内侧副韧带断裂；结合X线片检查，诊断不困难。
（3）X线片检查：正常情况下肘关节内侧关节间隙无增宽，若外翻应力位X线片显示内侧关节间隙明显增宽，则表明有肘内侧副韧带断裂。同时X线片也可明确是否有骨折等并发症。
（4）治疗
①保守治疗：对内侧副韧带损伤较轻、症状轻、被动外翻畸形较轻者，可屈肘位70°～90°石膏固定3周后进行主动功能锻炼。
②手术治疗：对韧带损伤严重，症状明显，明显被动外翻畸形者，宜手术治疗。在修复内侧副韧带同时修复撕裂的关节囊前部和前臂屈肌群起点。若合并桡骨头骨折，应在修复内侧副韧带的同时行桡骨头骨折的复位固定（图1-16）。术后屈肘90°石膏固定2～3周后进行主动功能锻炼。
图1-16 肘关节脱位合并内侧副韧带损伤及桡骨头骨折行桡骨头切开复位空心钉内固定，同时预铆钉修复内外侧副韧带（A．术前；B．术后）