骨盆骨折的治疗
（一）急救
骨盆骨折多为交通事故、高处坠落、重物压砸等高能量暴力致伤，骨盆骨折患者的病死率为10%～25%。除了骨折本身可造成出血性休克及实质脏器破裂外，常合并全身其他系统的危及生命的损伤，如脑外伤、胸外伤及腹部外伤等。对骨盆骨折患者的急救除了紧急处理骨折及其并发症外，很重要的一点是正确处理合并伤。
1．院前急救
据报道严重创伤后发生死亡有3个高峰时间：第1个高峰发生在伤后1h内，多因严重的脑外伤或心血管血管损伤致死；第2个高峰发生在伤后1～4h，死因多为不可控制的大出血；第3个高峰发生在伤后数周内，多因严重的并发症致死。急救主要是抢救第1、2高峰内的伤员。
抢救人员在到达事故现场后，首先应解脱伤员，去除压在伤员身上的一切物体，随后应快速检测伤员情况并做出应急处理。一般按以下顺序进行：①气道情况：判断气道是否通畅、有无呼吸梗阻，气道不畅或梗阻常由舌后坠或气道异物引起，应予以解除，保持气道通畅，有条件时行气管插管以保持通气；②呼吸情况：如果伤员气道通畅仍不能正常呼吸，则应注意胸部的损伤，特别注意有无张力性气胸及连枷胸存在，可对存在的伤口加压包扎及固定，条件允许时可给予穿刺抽气减压；③循环情况：判断心跳是否存在，必要时行胸外心脏按压，判明大出血部位压迫止血，有条件者可应用抗休克裤加压止血；④骨折情况：初步判定骨盆骨折的严重程度，以被单或骨盆止血兜固定骨盆，双膝、双踝之间夹以软枕，把两腿捆在一起，然后将患者抬到担架上，并用布带将膝上下部捆住，固定在硬担架上，如发现开放伤口，应用干净敷料覆盖；⑤后送伤员：一般现场抢救要求在10min之内完成，而后将伤员送到附近有一定抢救条件的医院。
2．急诊室内抢救
在急诊室内抢救时间可以说是抢救的黄金时间，如果措施得力、复苏有效，往往能挽救患者的生命。患者被送入急诊室后，首先必须详细了解病情，仔细全面地进行检查，及时做出正确的诊断，然后按顺序处理。Mc Murray倡导一个处理顺序的方案，称A-F方案，即：
A——呼吸道处理。
B——输血、输液及出血处理。
C——中枢神经系统损伤处理。
D——消化系统损伤处理。
E——排泄或泌尿系统损伤处理。
F——骨折及脱位的处理。
其核心是：优先处理危及生命的损伤及并发症；其次，及时进行对骨折的妥善处理。这种全面治疗的观点具有重要的指导意义。
（1）低血容量休克的救治：由于骨盆骨折最严重的并发症是大出血所致的低血容量休克，所以对骨盆骨折的急救主要是抗休克。
①尽可能迅速控制内外出血：对于外出血用敷料压迫止血；对于腹膜后及盆腔内出血用抗休克裤压迫止血；对于不稳定骨盆骨折的患者，经早期的大量输液后仍有血流动力学不稳，应行急症外固定以减少骨盆静脉出血及骨折端出血。有条件者可在充分输血、输液并控制血压在90mm Hg以上时行数控减影血管造影术（DSA）下双侧髂内动脉栓塞。
②快速、有效补充血容量：初期可快速输入2000～3000ml平衡液，而后迅速补充全血，另外可加血浆、右旋糖酐等，经过快速、有效的输血、输液，如果患者的血压稳定、中心静脉压（CVP）正常、神志清楚、脉搏有力、心率减慢，说明扩容有效，维持一定的液体即可。如果经输血、输液后仍不能维持血压或血压上升但液体减慢后又下降，说明仍有活动性出血，应继续输液特别是胶体液。必要时行手术止血。
③通气与氧合：足量的通气及充分的血氧饱和度是抗低血容量休克的关键辅助措施之一。应尽快给予高浓度、高流量面罩吸氧。必要时行气管插管，使用加压通气以改善气体交换，提高血氧饱和度。
④纠正酸中毒及电解质紊乱：休克时常伴有代谢性酸中毒。碳酸氢钠的使用最初可给予每千克1mmol/L，以后在血气分析结果指导下决定用量。
⑤应用血管活性药物：一般可应用多巴胺，最初剂量为2～5μg/（kg·min），最大可加至50μg/（kg·min）。(https://www.daowen.com)
（2）骨盆骨折的临时固定：Moreno等报道，在不稳定骨盆骨折患者中，即刻给予外固定较之不行外固定，输液量明显减少；而Riemer等的研究表明，即刻外固定可明显降低骨盆骨折患者的病死率。骨盆外固定有多种方法，简单的外固定架主要用于翻书样不稳定骨折；对于垂直不稳定骨折由于其不能控制后方骶髂关节复合体的活动，则不适用，应用Ganz C型骨盆钳可解决上述问题。学者单位在不稳定骨盆骨折的急救中应用自行创制的骨盆止血兜，可明显降低骨盆骨折的病死率，其主要作用是通过对骨折的有效固定，减少骨折的活动、出血，更有效地促进血凝块形成；对下腹部进行压迫止血；其独特的结构便于搬动患者。
（二）进一步治疗
1．非手术治疗
（1）卧床休息：大多数骨盆骨折患者通过卧床休息数周可痊愈。如单纯髂骨翼骨折患者，只需卧床至疼痛消失即可下地活动；稳定的耻骨支骨折及耻骨联合轻度分离者卧床休息至疼痛消失可逐步负重活动。
（2）牵引：牵引可解痉止痛、改善静脉回流、减少局部刺激、纠正畸形、固定肢体、促进骨折愈合，并方便护理。骨盆骨折中应用牵引治疗一般牵引重量较大，占体重的1/7～1/5，牵引时间较长，一般6周内不应减重，时间在8～12周，过早去掉牵引或减重可引起骨折再移位。牵引方法一般采用双侧或单侧下肢股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。对垂直压缩型骨折可先用双侧股骨髁上或胫骨结节牵引，以固定骨盆骨折，并纠正上、下移位，向上移位的可加大重量，3天后摄片复查，待上、下移位纠正后，加骨盆兜带交叉牵引以矫正侧向移位，维持牵引8～12周。对前后压缩型骨折基本处理方法同上，但须注意防止过度向中线挤压骨盆，造成相反的畸形。对侧方压缩型骨折，应行双下肢牵引，加用手法整复，即用手掌自髂骨嵴内缘向外按压，以矫正髂骨内旋畸形，然后再行骨牵引。如为半骨盆单纯外旋，同时后移位，可采用3个90°牵引法，即在双侧股骨髁上牵引，将髋、膝、距小腿3个关节皆置于90°位，垂直牵引。利用臀肌做兜带，使骨折复位。
（3）石膏外固定：一般用双侧短髋“人”字形石膏，固定时间为10～12周。
2．手术治疗
（1）骨盆骨折的外固定术：外固定术最适用于移位不明显、不需要复位的垂直稳定而旋转不稳的骨折。而对垂直剪切型骨折常需配合牵引、内固定等。如单侧或双侧垂直剪切型骨折，可先行双侧股骨髁上牵引，待骨折复位后行外固定，可缩短牵引住院时间。对耻骨联合分离或耻骨支、坐骨支粉碎骨折并发一侧髋臼骨折及中心脱位者，可先安装骨盆外固定器，然后在伤侧股骨大粗隆处行侧方牵引。6周后摄X线片证实股骨头已复位即可去牵引，带外固定下地，患肢不负重，8周后除去外固定器。对一些旋转及垂直均不稳的骨折一般后部行切开复位内固定，骶髂关节用1～2枚螺钉或钢板加螺钉固定，前部用外固定架固定耻骨联合分离或耻骨支骨折。术后3～4周可带外固定架下床活动。骨盆外固定有多种方法，较常用的方法有：
①Slätis外固定：在全麻下先做骨折初步复位，并摸清髂前上棘和髂嵴等骨性标志。触及髂骨翼后，经皮沿髂骨外板按照髂嵴的倾斜度打入克氏针，于髂前上棘后方1横指处正对髂嵴最高点做1cm长的横切口，用克氏针探针作为粗略的导向器，仅穿过外侧皮质，然后向内和远端正对着髂骨较厚且坚硬的髋臼部位打入1个5mm的半螺纹针，深度为4～5cm。在该针上安放外固定导向器，然后在较后部位髂骨翼上另做切口，分别穿入另2个半螺纹针，在对侧髂嵴上同样方法拧入3个半螺纹针，然后将不带杆的万向球形轴安至每一组针上。为使外固定架获得最大程度的牢固固定，万向球形轴应尽可能接近皮肤。当针组和万向球形轴于两侧安放妥当并拧紧后，可通过调节针组进行牵引，用手法对不稳定的骨盆骨折块行挤压或分离并进行旋转，以便使骨折块获得更为准确的复位。X线片示骨折复位满意后通过每一万向球形轴部位安装350mm的连接杆，并于连接杆靠近中央部安装一个旋转接头，杆的每一端再安放一个关节接头，最后将连接杆安在2对关节接头内，在位于中央部的2对旋转接头上安装连续加压杆或可调节的连接杆，拧紧外固定架，并置于与身体中轴成约70°的位置。术后应避免针眼周围皮肤压迫坏死，预防针道感染。
②Ganz外固定：患者取仰卧位，双侧髂后上棘与髂前上棘连线上旁开髂后上棘3～4指处为进针点，注意勿偏离以免伤及臀部血管、坐骨神经。于双侧进针点分别击入斯氏针，并确定外固定架上两侧臂能自由滑动，将斯氏针击入约1cm深，将两侧臂向中间滑动至螺栓顶端，沿着斯氏针一直接触到骨质，拧紧双侧螺栓，对不稳定半骨盆起加压作用，从而纠正骨盆分离并稳定后环。此外，固定也可倾斜放置。将一斯氏针置于稳定侧半骨盆的髂前上棘，当拧紧螺栓时，不稳定侧产生一个直接向前的力量，可促进后侧骨盆复位。安装外固定后，其他治疗措施可照样施行。
（2）骨盆骨折的内固定：对于不稳定型骨盆骨折的非手术治疗，文献报道后遗症达50%以上，近年来随着对骨盆骨折的深入研究，多主张切开复位，其优点是可以使不稳定的骨折迅速获得稳定。
①骨盆骨折内固定手术适应证：Tile提出内固定的指征为：a．垂直不稳定骨折为绝对手术适应证；b．合并髋臼骨折；c．外固定后残存移位；d．韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤；e．闭合复位失败，耻骨联合分离＞2．5cm；f．无会阴部污染的开放性后环损伤。Matta等认为骨盆后部结构损伤移位＞1cm者或耻骨移位合并骨盆后侧不失稳，患肢短缩1．5cm以上者应采用手术治疗。
②手术时机：骨盆骨折内固定手术时机取决于患者的一般情况，一般来说应等待患者一般情况改善后，即伤后5～7天行手术复位为宜。14天以后手术复位的难度明显加大。如患者行急诊剖腹探查，则一部分耻骨支骨折或耻骨联合分离可同时进行。
③手术内固定方式的选择：内固定是骨盆骨折最稳定的固定方式。固定方法有多种，关键在于解剖复位。目前，能被多数学者认同的治疗方法主要有：
a．耻骨联合分离的钢板内固定术（Webb术式）：沿耻骨联合部做一横切口，显露耻骨联合分离处，行骨膜下分离，显露耻骨上部及内侧面，直视下压迫双侧髂骨复位分离的耻骨联合，复位时用手触摸耻骨联合盆腔侧，确认无膀胱颈与尿道挤压，用骨折复位钳固定。如果耻骨联合分离是稳定型“翻书样损伤”（B1型）的一部分时，可用2孔，直径为4．5mm或3．5mm的动力加压钢板或重建钢板，置于耻骨联合上面，以全螺纹松质骨螺钉固定即可。如耻骨联合分离是垂直不稳C型损伤的一部分，而且后方损伤又不能固定时，则建议在耻骨联合上方及前方使用双钢板固定，前方钢板为3．5mm或4．5mm重建钢板，经塑形后用适当全螺纹松质骨螺纹钉固定。如果要固定耻骨支骨折，尤其骨折偏外侧时，则须通过髂腹股沟入路进入，注意防止螺钉进入髋关节。
b．骶骨骨折的内固定：采用骨盆后侧入路。患者取俯卧位，在髂嵴至髂后上棘做2个纵切口，长约6cm，经皮下组织剥离至外展肌在髂嵴上的附着处，并将肌肉向外侧剥离，显露髂骨，然后将钉插入髂后上棘，用股骨拉钩整复骨盆移位，经C臂透视显示复位后，用导针做两侧髂骨临时固定。如为垂直不稳定损伤（C型），最安全固定骶骨骨折的方法是使用骶骨棒，将骶骨棒从一侧髂后上棘穿向另一侧。因此不需要拉力螺钉固定，两侧骶骨棒可防止旋转。骶骨棒必须从骶骨后方通过，以免进入骶管内。同时可将手指通过坐骨大切迹伸到骶骨前方触诊前方骶骨孔，直观骶后孔，了解骨折复位情况。另一种方法是使用拉力螺钉固定，将拉力螺钉通过骨折固定到S1骨体上，骶骨孔和骶骨翼部可直视，同时也需C臂透视检查，以防螺钉穿入椎管及第一骶孔。也可采用经皮穿入，使用中空螺钉，使上述技术大大简化。
c．骶髂关节脱位的内固定：对于新鲜骶髂关节脱位，可采用前方或后方入路。选择入路取决于以下因素：皮肤及软组织情况，有无髂骨及骶骨骨折，以及骨折类型。a．前方入路（Simpson术式）：患者取仰卧位，沿髂骨前嵴做Smith-Peterson的一半切口，向前延长至髂嵴的最上部，向下达髂前下棘。骨膜下分离髂肌，向内侧牵开髂肌和腹腔脏器，暴露骶髂关节。注意不要损伤关节内侧2～3cm的L5神经根，将2个尖Hohmann拉钩插入骶骨翼，向内侧牵开腹腔脏器，仔细操作，间断性牵拉，避免髂腹股沟神经和腰骶神经损伤。当骶髂关节通过筋膜后显露后，助手控制腿部，用髂嵴上的大骨钳复位半骨盆。复位时通常需要一边向远端牵引腿部，一边内旋半侧骨盆，不可剥离关节软骨面。复位后用2个双孔动力加压钢板和4．5cm螺钉将骶骨翼固定于髂骨上，放置引流后关闭软组织。b．后方入路：自骶髂关节上缘至下缘，显露骶髂关节及髂骨翼，检查骶髂关节，自关节内移除分离前后韧带的软组织残留部分。在直视下整复骨折，自骶骨置放一尖复位钳至髂骨翼上以整复。沿骶髂关节下缘用手触摸，以确认整复。骶髂关节应是平滑而连续的曲线，以此可知半骨盆向上的变位已被矫正。用拉钩作为引导使螺钉穿入两拉钩间，这样可正确进入骶骨，避免伤及骶前神经根，用3～4根6．5mm松质骨螺钉（40～45mm长），或用1块短钢板可合适地固定骶髂关节。如果骨折延伸至骶髂关节，可使用45～60mm长螺钉。若骨折自骶髂关节延伸至髂骨，在髂骨翼上再加1块钢板。
d．髂骨骨折的内固定：经前侧腹膜后切口入路进入，如此可避免内收肌肌肉止点剥离。用尖复位钳进行整复，用3．5mm重建钢板及全螺纹松质骨螺钉固定骨折。放置钢板应靠近髂嵴，因为髂骨中央部位骨质非常薄。
（杨 磊）