一、距骨骨折
儿童距骨骨折少见。致伤机制多为极度背伸损伤（图3-50）。有发现距骨骨折同时合并内踝骨折，提示损伤机制中存在足的旋后应力。
图3-50 距骨颈骨折的损伤机制
儿童距骨骨折分为三个类型：①距骨颈骨折；②距骨体及穹隆部骨折；③经软骨或骨软骨骨折。距骨颈骨折最为常见，其骨折近端常不涉及滑车关节面，远折端位于骨间韧带附力水平，因而为关节外骨折。
（一）临床表现
骨折严重者，局部体征很明显，诊断不难。但无移位骨折则要依据极度背伸损伤的病史，距骨区肿胀与疼痛，存在踝前方压痛尤其背伸踝关节可引发剧烈疼痛。损伤程度不同，肿胀情况也不同，无移位骨折可以不伴有肿胀，但肯定存在局部压痛点。
距骨颈骨折采用基于距骨血供受损情况的Hawkins分型：Ⅰ型为轻度移位、距骨血运轻微受损，理论上仅有一条距骨颈血管的损伤；Ⅱ型是距下关节半脱位或脱位，距骨颈及跗骨窦和跗骨管部位的血管受损，距骨丧失2/3血供；Ⅲ型为距骨体自胫骨远端及跟骨完全脱位，营养距骨的三组血管均受损。Canale增加了第Ⅳ型：距下关节脱位或半脱位、踝关节完全脱位、距骨颈存在骨折且距舟关节脱位，距骨血供完全丧失。
（二）影像学检查
应投拍后足的正、侧及斜位X线片，也可采取特殊投照的AP位X线片以确定骨折及远近端成角：将踝关节置于极度马蹄位，最大程度屈髋屈膝，则足底可平置在桌面上的X线片盒上，之后将足旋前15°、伦琴射线管向头倾斜并与桌面呈75。角投照。运用这种技术可发现距骨颈及距骨头骨折后的移位及成角。
（三）治疗
无移位骨折予以屈膝60°、踝关节跖屈位长腿管型石膏固定、禁止负重。6～8周骨折愈合后，改用短腿管形石膏2～3周，仍不能负重，直至拆除石膏。有移位的骨折应该及早复位，方法是将足的远端跖屈，复位后如果折端稳定，则不必跖屈固定。复位后不稳定者，为维持骨折位置，踝关节常置于极度马蹄位，Watson-Jones则推荐跖屈外翻位石膏固定，至少8周，待X线片早期愈合后，改用中立位石膏固定2～3周。儿童距骨有再塑形能力，切开复位会进一步加重血管损伤，因而轻度的移位及成角畸形可以接受。Canale和Kelly认为可以接受骨折移位不超过5mm、成角小于5°。闭合复位不能达到此标准的应切开复位，可采用位于
长伸肌腱内侧的前内侧切口，将血管神经束牵拉向外，以克氏针固定。也可根据情况应用松质骨螺钉自内向外固定或以松质骨拉力螺钉经皮自后向前方固定。
伤后6个月内，应每月复查一次以观察愈合情况及距骨血运。儿童距骨的缺血坏死在伤后6个月之内多有表现。无移位的骨折即使不出现并发症，也应随诊1～2年，移位的骨折则应随诊到骨骼发育停止。
（四）并发症
包括缺血坏死、不愈合、踝关节及距下关节创伤性关节炎和感染等等。
儿童距骨骨折的最严重并发症是缺血坏死。预后与骨折的位置及移位程度关系密切。Marti详细列示了儿童距骨骨折类型与预后之间的关系（图3-51）。1970年，Hawkins随访57例距骨骨折，并提出前述分型。随访结果中，无移位的Ⅰ型骨折没有缺血坏死发生；Ⅱ型尽管愈合良好，但缺血坏死率为42%；Ⅲ型骨折缺血坏死率达91%。因而，如果距骨骨折发生移位，尤其是合并距骨脱位，则缺血坏死的可能性非常大。(https://www.daowen.com)
图3-51 儿童距骨骨折类型与预后的关系
伤后3个月存在距骨穹隆部软骨下透亮区（Hawkins线）常常预示不会发生缺血坏死。如果伤后3个月仍不出现Hawkins线，则表明缺血坏死已然发生，应予骨扫描检查。若距骨存在核素摄取的低密度区，即可确诊。
多数儿童的距骨缺血坏死不需手术治疗，常可获得良好结果。但距骨缺血坏死的恢复期是否可负重一直存在争论。稳妥的方法是在X线片恢复前或在锝扫描核素摄取像正常之前，禁止负重。为保证不负重，可予以屈膝60°长腿石膏固定或嘱患儿佩戴髌韧带负重支具。
远骨折端向背侧移位、存在内翻或前足过度旋前，常导致畸形愈合及不愈合。成人患者由于后足的内外侧负重应力不平衡，多数会发展为踝关节及距下关节创伤性关节炎，但Canale随诊的12例儿童患者中2例发生畸形愈合，无创伤性关节炎征象。
由于开放的距骨颈骨折常严重损害整个距骨的血液供应，加之距骨全部为松质骨，一旦感染常发展为慢性距骨骨髓炎，治疗常很困难。反复施行死骨去除和窦道引流非常必要，然而多达不到愈合及负重目的，单纯行距骨切除术的结果也很差，此时应考虑距骨受累骨质扩大切除、关节融合术。
距骨颈骨折后发生缺血坏死、不愈合或感染，必要时均可选择关节融合术，如三关节融合、踝关节融合、距下关节融合等等，效果均优于单纯距骨切除。
（五）特殊类型
距骨骨软骨骨折：发育近成熟的儿童可发生距骨穹隆部的骨软骨骨折或称剥脱性骨软骨炎。Berndt和Harty用“扭转撞击”来描述这种损伤机制。他们通过实验将足跖屈、胫骨外旋而使距骨后内侧发生损伤，内翻和背伸则产生前外侧损伤，同时伴有腓侧副韧带撕裂。
临床表现：多由踝关节扭伤引起，由于骨折处缺乏感觉神经，因而仅表现为软组织症状。常常由于“踝扭伤”不能缓解，而回溯性做出诊断。
影像学检查：X线平片早期多不能显示骨软骨骨折，应予以CT及MRI扫描。MRI可发现无移位甚至较小的软骨骨折块，CT则对准确定位及选择固定方式有所帮助。Anderson等依据CT和MRI影像进一步分析了Berndt和Harty描述的损伤机制，根据严重程度分为四型（图3-52）。Ⅰ型为MRI显示软骨下有骨小梁断裂，无压缩。Ⅱ型是骨块的不全分离，若软骨下存在囊性变，则为Ⅱa型。完全骨折、无移位，为Ⅲ型。完全骨折同时存在移位则为Ⅳ型。自Ⅱ型开始，即有腓侧副韧带断裂。
（六）治疗
无移位骨折在去除剪切应力作用后，通常毛细血管可再生，长入骨软骨骨折块内。如果有移位或制动不完全，距骨体与骨折块之间常有一层致密结缔组织生长，毛细血管就不能长入移位的骨软骨块中，骨软骨块只能靠滑液营养，造成不愈合。故而，Ⅰ、Ⅱ型骨折经石膏固定、免负重6周，多可获得愈合。Ⅳ型或有临床症状的Ⅲ型骨折，建议手术治疗。前外侧损伤通常经前外侧切口，将足跖屈以显露骨折部位。后内侧损伤显露较困难，需要行内踝截骨。一方面增加了手术难度，另一方面如果内踝不能解剖复位，会增加踝关节退行性变的可能，因而对于后内侧损伤倾向于长时间的试验性制动而不首选手术。近年则推荐关节镜治疗，手术创伤小、术后恢复迅速，还可避免显露时的内踝截骨。根据损伤类型以及关节镜术中治疗方式的不同，术后的处理方法也不相同。例如Ⅱ型损伤常予以骨软骨块钻孔，用以增加血运、促进愈合，术后需要一段时间的石膏固定；而Ⅲ、Ⅳ型损伤去除游离的骨软骨块后，则应早期活动，以利纤维软骨愈合修复及塑形。
图3-52 Anderson修改后的Berndt-Harty距骨骨软骨骨折分型