四、前足损伤
（一）跖骨骨折
大多数跖骨骨折是低能量损伤，因此，矫形外科医师经常没有加以注意。
1．跖骨颈和跖骨干骨折
通常为直接创伤所致，少部分为应力骨折。
（1）诊断：有直接创伤或反复使用病史，创伤引起局部肿胀、压痛。多根跖骨骨折时症状加重，可导致骨筋膜隔室综合征。
（2）影像学检查：足的侧位X线片对发现矢状面畸形最重要，这是最主要的表现。
（3）治疗
①无移位骨折：大多数无移位骨折可以采取非手术治疗，包括更换鞋子、石膏固定、穿硬底鞋，在可耐受范围内积极活动以达到负重的要求。应避免过度治疗。保护性制动或免负重可引起晚期后遗症，诸如骨质疏松、萎缩、反射性交感神经营养不良（RSD）。
②移位骨折：不是手术的绝对适应证。只有在任何平面成角＞10°或移位超过3～4mm才考虑手术矫正。足部对矢状面移位耐受很差。跖侧移位可引起跖骨过载，出现痛性胼胝；跖侧成角过大可导致骨性突出，引发鸡眼和穿鞋问题。水平面移位耐受较好，但是过大的移位可导致跖骨撞击或神经瘤形成。移位的跖骨颈或跖骨干可开放复位或闭合复位，纵向牵引（中国指套）可用于复位。如果骨折稳定，可用石膏固定，处理方法与无移位骨折相同。不稳定骨折行手术治疗。
③不能复位的骨折：手术治疗。直视下复位骨折，用交叉钢钉或小的骨片螺钉固定。
④多根跖骨骨折：常由高能量损伤造成的不稳定骨折（可发生软组织并发症）。尝试闭合复位可能成功，随后以克氏针固定。如果闭合复位失败，行ORIF，以克氏针、小的骨片螺钉或接骨板固定。
⑤跖骨骨折伴骨缺损：维持长度很重要，尤其对多根跖骨骨折。以钢针贯穿受累的跖骨头固定至邻近稳定的跖骨头或外固定是有效的。如果软组织条件允许，可行开放手术骨移植。如果不能维持跖骨长度，将引起载荷分布异常，并发展为痛性胼胝。
⑥不愈合：常发生于跖骨近端骨折。一般表现为骨肥大，无临床症状，因此不需要治疗。对有症状的骨折不愈合，开放骨移植都能成功。
⑦第1跖骨骨折：第1跖骨保持内侧柱的完整性，承受前足1/3的压力。如果畸形愈合，将发生转移性跖骨痛和内侧柱塌陷。因此，移位的第1跖骨骨折应当行ORIF。
⑧开放性跖骨干骨折：应当行ORIF，以克氏针固定，保持稳定以利软组织愈合。
2．跖骨头骨折
少见，一般为直接暴力损伤。通常向跖外侧移位。
（1）合并伤：临床医师应当排除跖跗关节损伤及跖骨近端骨折。
（2）暴力作用：移位通常发生在背侧肌外侧。
（3）治疗：手法牵引多能成功复位，如果骨折不稳定，可能需要骨间钢针固定。骨折若缺乏软组织附着可行ORIF。有症状的骨软骨损伤要求开放清创。
（4）并发症和后遗症：可发生僵硬和关节炎，未见骨坏死的报道。
3．第5跖骨近端骨折
（1）Ⅰ区：当腓骨短肌收缩以对抗突发的内翻应力时可发生撕脱骨折。另一种理论认为，当韧带嵌入第5跖骨基底时像一个绳栓。骨折邻近跖骨结节，包含在腓骨短肌附着部内。
治疗上可穿硬底鞋，可以耐受时即负重。典型的临床愈合时间为3～4周。不愈合者少见，如果有症状，可切除碎骨片。
（2）Ⅱ区：干骺端和骨干连接部骨折（Jones骨折），可发生于急性创伤或慢性应力骨折（更多见）。骨折发生于交界区，容易延迟愈合或不愈合。重要的是区别急性或慢性Jones骨折。X线片可显示骨折。骨扫描对预测即将发生的应力骨折很重要。延迟愈合及不愈合的发病率相对较高。肥大性骨不连可用髓内螺钉固定。如果骨髓腔硬化或萎缩性骨不连，需要切开行嵌入性植骨。治疗结果一般很好。
①非手术治疗急性骨折：短腿免负重石膏固定6～8周，更换为骨折靴。一般骨折愈合时间达3个月或更长。
②手术治疗急性骨折：大运动量的运动员用1枚髓内螺钉固定，因为制动将削弱其运动能力，而且再骨折的发生率很高。
（3）Ⅲ区：骨干骨折（舞蹈者骨折）由旋转损伤引起。治疗为穿改良的鞋或负重石膏固定。愈合时间达20周。
（二）足趾损伤
1．趾骨骨折(https://www.daowen.com)
多发生于近节趾骨，且最多见于第5趾。最常见的受伤机制是直接暴力（碰踢）。
治疗
①无移位骨折：治疗包括对症治疗、镇痛、消肿，通常需穿改良的鞋子。
②移位骨折：有向跖侧成角的趋势。可在神经阻滞下行手法复位。骨折一旦对齐可行邻趾固定，穿硬底鞋或拖鞋直到症状减轻。
③开放骨折：局部切开引流，早期闭合伤口，其余同前。
④关节内骨折：常发生于趾骨基底的突起部，要求切开复位克氏针固定。治疗不当可导致关节半脱位或痛性关节炎，需要行关节成形术。
2．外侧足趾脱位
（1）机制：碰踢损伤导致过度背屈，足趾呈背外侧畸形。跖板损伤，并向足趾近端移位。
（2）治疗：单纯脱位行手法复位通常有效。邻趾绑扎固定1～2周。当跖侧关节囊（和跖板）及跖间深横韧带移位至跖骨头上方并嵌顿在外侧的屈肌腱和内侧蚓状肌之间时，将发生跖趾关节复合体脱位。这类损伤要求切开复位，分开跖间深横韧带和跖板。
（3）特殊损伤
①跖趾关节脱位：是外侧足趾最多见的关节脱位。
②复发的慢性跖趾关节脱位：切除跖趾关节背侧关节囊，结合屈趾肌腱转位至伸趾肌腱。如果发生关节炎或跖侧瘢痕，需要行切除跖骨头或近节趾骨基底的关节成形术。
③趾间关节脱位：少见，闭合复位邻趾固定通常可治愈。慢性脱位需行关节成形术，可能需要结合并趾术。
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趾趾间关节脱位
由直接暴力或蹬踏所致，多不能自动复位。治疗需要开放复位，去除嵌顿的跖板或可能存在的趾间籽骨。关节僵硬是常见的长期后遗症。
4．草皮趾损伤
损伤跖板和籽骨复合体。
（1）机制：见于需过伸第1跖趾关节（MTP）的蹬踏运动中，也可见于对足跟施加轴向暴力致跖趾关节过伸引起损伤。
（2）临床表现：第1跖趾关节疼痛、肿胀，被动过伸时可引发疼痛，前抽屉试验也可加重疼痛。
（3）X线检查：X线片示关节的同心性下降。近端籽骨移位明显，常可见双侧籽骨分离或籽骨骨折。应力位X线片显示足趾伸展时籽骨活动滞后。
（4）治疗
①非手术治疗包括跖屈位绑扎，严格整复，休息。
②手术治疗主要是切除籽骨或植骨，修复跖板复合体。
（三）除草机损伤
常发生于儿童玩耍时太靠近除草机或成年人试图在倾斜潮湿的草地上除草时，造成大量组织毁损。
1．治疗
因为这类损伤污染很严重，积极清创非常重要。通常需要多次进手术室接受多种治疗。骨骼情况稳定后早期行皮肤移植常有助于愈合。
2．抗生素
应使用第一代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素，如果伤口被污染（或有其他污染），需加用青霉素类。
（耿 玮）