一、上颈椎损伤
（一）寰枕关节脱位或不稳
创伤性寰枕关节脱位或不稳并非是一种罕见的致命性损伤，患者多死于事发现场。以往文献多以个案病例和伤后存活率等形式来报道。有学者报道，来得及去医院救治的寰枕关节脱位患者63例，其中38例是儿童。Bucholtz报道的100例摩托车交通事故死亡者中，24例死于颈椎外伤，上颈椎占20例，其中8例死于寰枕关节脱位，占死于颈椎外伤患者的20%～35%，占交通事故死亡人数的8%。寰枕关节脱位或不稳定多发生于儿童，是成人的2～3倍，占颈椎外伤人数0．7%～1%。随着现场急救技术的普及和提高及转运条件的大大改善，在美国约80%的寰枕关节脱位的患者能被送达医院急救中心。
1．损伤机制
儿童的枕髁小，与成人相比关节面呈水平状，稳定性差，受损时易发生寰枕关节脱位。寰枕关节的稳定结构主要是软组织，寰枕间的直接稳定结构有侧块关节囊、寰枕前后膜、项韧带；间接稳定结构有枕枢间韧带，如覆膜、翼状韧带和齿突尖韧带。Weme的研究结果认为覆膜和翼状韧带是寰枕间的一线稳定结构，切断两者会引起颅骨前移。寰枕关节半脱位或关节面错位超过2mm说明主要结构已破坏。头颈前屈时齿突抵触枕大孔前缘限制过屈；覆膜限制后伸，极度后伸会损伤覆膜；翼状韧带限制侧屈。过屈可损伤后部结构，极度过屈也可损伤覆膜。
创伤性寰枕关节脱位的损伤机制尚不清楚，多由于过伸伤引起，少数情况下，极度过屈也可引起。高速行进的车辆肇事和高处跌落伤是寰枕脱位的主要致伤原因。头面部遭到突然打击，而颈和躯干的惯性继续向前，可能在枕骨和寰椎联结处造成剪切作用，导致寰枕关节脱位。因此，寰枕关节后脱位多见。也可因暴力骤停后肌肉猛烈收缩而复位。
分娩创伤是新生儿寰枕脱位的重要原因，多见于臀位产或暴力器械引产致颈椎在产程中过伸、旋转等致伤。
2．损伤分型
Traynelis报道1例创伤性寰枕关节脱位幸存者，并分析了以往文章报道的17例患者，依据X线片，提出以下分型：
Ⅰ型：前脱位，枕髁相对于寰椎侧块向前移位，是最多见的类型，偶见单侧脱位。
Ⅱ型：纵向脱位，枕髁相对于寰椎侧块垂直向上移位＞2mm，牵拉损伤所致，由于枕骨与枢椎间的韧带受到损伤，会同时发生寰枢椎间分离。
Ⅲ型：后脱位，枕髁相对于寰椎侧块向后移位，此型相对少见。
除了上述的脱位类型外，还有寰枕旋转脱位，以及同时伴有纵向脱位和前脱位或后脱位的报道。
3．临床表现
由于寰枕关节的解剖部位特殊，所以其结构破坏、脱位，可引起一系列临床表现。
（1）神经系统：可表现为眼球震颤，两侧瞳孔不等大，但对光反应存在；还可出现去大脑强直、Brown-Sequard综合征等。在颅神经中，下6对颅神经易受损伤。还可能出现四肢弛缓性瘫痪、踝阵挛阳性及偏瘫。所以当颅脑检查无异常或不能解释患者的神经症状时，而同时颈、胸、腰椎检查亦无异常发现，或异常不足以解释某些症状时，不要忽略了寰枕关节脱位。由于寰枕关节脱位发生率小，常合并复合伤，易被忽视。若在搬运或检查、治疗期间某些神经症状突然出现或加重时，千万不能忽略寰枕关节脱位。
（2）呼吸系统：由于脑干损伤，可表现为呼吸骤停、呼吸抑制和不规则呼吸。常是寰枕关节脱位患者的死因。
（3）心血管系统：也是由于脑干损伤，可表现为心搏骤停、心动过缓。
4．诊断
由于合并颅脑损伤时掩盖了创伤性关节脱位的表现，或诊治注意力过分集中在颅脑损伤上；颅底和上颈椎的结构复杂而混乱，常常合并畸形，X线上的一些确定诊断的解剖标志难以辨认；一些诊断方法中需确认的解剖标志太多，误差大，存在假阳性和假阴性，尤其是儿童，一些结构尚未发育完全；患者没有神经损害表现。上述这些原因易导致创伤性寰枕关节脱位被漏诊或误诊。出现以下任何一种情况都要考虑创伤性寰枕关节脱位的可能性：①任何一个交通事故死亡者；②下颌骨骨折或颌下软组织挫伤者；③伤后急性心肺功能不全者；④X线侧位相显示咽后壁软组织明显肿胀者。
诊断过程中，颈椎X线起着重要的作用。有以下几种测量方法：
（1）Wholey等提出了测量枕骨大孔前缘中点至齿状突尖之间的距离（图4-1A）。通常该距离小于10mm，当该距离大于10mm时对诊断寰枕关节脱位有意义。但影响该距离的因素较多，如伸屈时该距离的变化就很大。
（2）Dubin提出拍摄两下颌骨重叠时上颈椎侧位片，测量下颌骨皮质后缘到C1前缘的距离（图4-1B），正常范围是2～5mm，但也有学者提出异议，认为伸屈和张口时该距离的变化很大。
（3）Power提出测量BC∶OA的数值，BC是枕骨大孔前缘中点到C1后弓中点，OA是枕骨大孔后缘到C1前缘中点（图4-1C）。BC∶OA的正常值为0．77，一般小于0．9，大于1．0对诊断前脱位有意义。但当伴有C1的骨折时，BC∶OA就不能正确判断寰枕关节脱位。
（4）Kaufman等提出颅底与C1的距离不超过5mm（图4-1D），超过5mm时对诊断脱位有意义。
（5）Lee等提出X字型评估法。BC2SL是枕骨大孔前缘中点到C2棘突中点的连线，OC2是枕骨大孔后缘中点到C2椎体的后下缘的连线，2条线组成X型（图4-1E）。评估时不用测量长度及角度，只看X的形状，BC2SL恰好与齿状突后上角相切，OC2与寰椎后结节相切。
（6）BAI-BDI法：此种方法由Harris等提出，分别测量枕骨大孔前缘中点到C2后侧皮质连线的距离（BAI）和枕骨大孔到齿突尖的距离（BDI）（图4-1F），BAI应小于12mm，BDI为2～15mm。
图4-1
上述6种方法各有利弊，没有任何一种X线测量方法是十分可靠的，凭借平片难以对所有的病例进行确诊，主要原因是由于寰枕交界区域解剖关系复杂，影像重叠，使得理论上的诊断指标在实际应用中遇到困难。复查颈椎侧位平片，并且反复对比，比单次颈椎侧位平片对诊断更有帮助。
尽管从颈椎中立和伸屈侧位可以做出脱位的放射学诊断，但人们常常忽视这一点。软组织影可能会增大（通常在关节处＞7mm）。此区域的软组织肿胀值得注意并需要进一步检查评估。轻微骨折或者韧带损伤会造成咽后间隙的出血，颈颅部椎前软组织的改变，这时需要对颈颅部进行CT检查。当颈颅部出现异常的椎前软组织时CT检查的阳性率为16%，这几乎是文献报道急性颈椎损伤发生率的3倍。MRI对骨性脱位等解剖结构不如CT清楚，但它可以清楚地判断损伤区域的韧带及软组织损伤程度，对判断脑干、延髓的完整性及损伤程度有益。
5．治疗
寰枕脱位的急救和确定性治疗需从以下两方面实施：①呼吸功能衰竭和脊髓损伤的治疗；②脱位的复位和恢复稳定性的治疗。由于损伤的严重性，患者在事故现场情况危急，很容易因呼吸功能障碍猝死，现场救治时头颈部制动很重要，防止脊髓进一步损伤。首先，将颈椎制动于中立位，必要时气管插管维持通气，入院后可行气管切开术。呼吸循环稳定后，尽快稳定枕颈部，尽可能复位。需要注意的是，所有寰枕脱位的患者都不能用颈托制动，因为颈托有重复损伤的力学机制，有纵向牵引的作用，会增加纵向脱位，加重神经损伤。对牵引复位的争议也较大，此种损伤极不稳定，牵引也会增加纵向脱位。不主张手法牵引，建议密切监视下轻轻牵引复位。因此，所有的寰枕脱位患者在术前头颈部制动上均建议采用Halo支具制动。儿童采用保守治疗，用Halo支具制动后可发生坚强的纤维愈合。成人则不同，保守治疗不易达到坚强稳定的效果，需要手术行寰枕或枕枢间骨性融合。
（二）寰椎横韧带损伤
1．寰椎横韧带的结构与功能
寰椎横韧带位于枢椎齿突的后方，它的两端附着于寰椎侧块内结节上。横韧带将齿突束缚于寰椎前弓的后面。横韧带腹侧与齿突后面相接触的部位有纤维软骨，韧带在此处增厚，并与齿突构成寰齿后关节。横韧带的长度约为20mm，中间部比较宽阔，宽度大约为10．7mm，在接近两侧块的附着部最窄，宽度约为6．6mm，横韧带中点部位的厚度约为2．1mm。
寰椎横韧带几乎完全由胶原纤维构成，仅有少量的弹性纤维以疏松结缔组织的形式包绕在韧带表面，韧带的中部没有弹性纤维。总体来说，纤维组织的走行与韧带是一致的。横韧带由侧块内结节附着点走向齿突的过程中逐渐变宽，纤维束以约30°角互相交叉形成网状。这种组织结构使得以胶原纤维为主体的横韧带也具有了一定程度的弹性，在张力作用下横韧带可以拉长3%。这样，屈颈动作时，由于横韧带被拉长，寰椎前弓与齿突间可以有3mm的分离。
寰椎横韧带是维持寰枢关节稳定的最重要的韧带结构，它的作用是限制寰椎在枢椎上向前滑移。当头颅后部突然遭受暴力寰椎前移，横韧带受齿突切割可能发生断裂。生物力学实验发现，横韧带的载荷为330N，超过这个量横韧带即可断裂。
2．临床表现和诊断
寰椎横韧带断裂后寰椎前脱位，在枢椎齿突与寰椎后弓的钳夹下可能会出现脊髓损伤。由于呼吸肌麻痹，患者可以当场死亡。由于有脊髓损伤的病例多来不及抢救而死于呼吸衰竭，所以在临床上见到的因外伤导致横韧带断裂的病例多没有神经损伤。Dickman对一组39个寰椎横韧带损伤的病例做了统计分析，其中1例因高位四肢瘫入院不久即死亡，另一例有轻微的四肢瘫，其余37例均无神经损伤。
普通X线片无法显示寰椎横韧带，但可以从寰枢椎之间的位置关系判断横韧带的完整性。最常用的方法是观察颈椎侧位X线片上的寰齿间距（ADI），当屈颈侧位X线片上由寰椎前弓后缘至齿突前缘的距离超过3mm（儿童超过5mm）即表明寰椎横韧带断裂，CT也不能直接观察到韧带，但可以发现韧带在侧块内结节附着点的撕脱骨折，在这种情况下，虽然韧带是完整的，但已失去了它的功能。MRI用梯度回波序列成像技术可以直接显示韧带并评价它的解剖完整性，在韧带内有高强度信号、解剖形态中断和韧带附着点的积血都是韧带断裂的表现（图4-2）。
Dickman把寰椎横韧带损伤分为两种类型（图4-3）：Ⅰ型是横韧带实质部分的断裂；Ⅱ型是横韧带由寰椎侧块附着点的撕脱骨折。两种分型有不同的预后，需要不同的处理。
3．治疗
Ⅰ型损伤在支具的保护下是不能愈合的，因为韧带无修复能力。这种损伤应尽早行寰枢关节融合术。Ⅱ型损伤应先行保守治疗，在头环背心固定下，Ⅱ型损伤的愈合率是74%。如果固定了3～4个月韧带附着点仍未愈合，仍存在不稳定，则应手术治疗。
图4-2 寰齿前间隙
图4-3 寰椎横韧带断裂分型
（三）寰椎骨折
寰椎骨折各种各样，常伴发颈椎其他部位的骨折或韧带损伤。寰椎骨折占脊柱骨折的1%～2%，占颈椎骨折的2%～13%。Cooper在1822年首次报道了在尸解时发现的寰椎骨折。1920年，Jafferson研究分析了以往文献报道过的42个病例以及他自己的4个病例，发现寰椎骨折可以是暴裂性的，在前后弓可以各有2个断点，整个寰椎断为4块，这种骨折以后被称为Jefferson骨折。但是，在临床实践中，典型的Jefferson骨折是很少见的，3处以下的寰椎骨折比较多见。如果前后弓均有骨折，导致两侧块分离，称其为寰椎暴裂骨折。寰椎骨折后椎管变宽，一般不会出现脊髓损伤。
1．损伤机制及骨折类型(https://www.daowen.com)
最常见的致伤原因是高速车祸，其他如高处坠落、重物打击及与体育运动相关的损伤都可以造成寰椎骨折。Jefferson推测，当暴力垂直作用于头顶将头颅压向脊椎时，作用力由枕骨髁传递到寰椎，寰椎在膨胀力的作用下分裂为4个部分。实际上，来自头顶的外力在极特殊的方向作用于寰椎才可以造成典型的Jefferson骨折。Panjabi等在生物力学实验中对处于中立位及后伸30°位的尸体颈椎标本施加以垂直应力，结果在10个标本中只出现了1个典型Jefferson骨折。在Hays的实验中用46个标本模拟寰椎骨折，出现最多的是2处骨折，其次是3处骨折，没有出现4处骨折。Panjabi等认为，当头颈侧屈时受到垂直应力容易出现前弓根部的骨折，而颈椎过伸时受力，颅底撞击寰椎后弓或寰枢椎后弓互相撞击容易导致寰椎后弓骨折。事实上，各种损伤机制可以单独或合并发生，形成各种类型的骨折。这取决于诸多因素，如作用于头颅的力的向量、受伤时头颈的位置、寰椎的几何形状以及伤者的体质。
寰椎骨折可以出现在前、后弓，也可以在寰椎侧块（图4-4）。Sherk等认为后弓骨折占寰椎骨折的67%，侧块的粉碎骨折占30%。当前后弓均断裂时，侧块将发生分离，寰椎韧带在过度的张力作用下断裂。韧带可以在其实质部断裂，也可以在其附着处发生撕脱骨折。横韧带撕脱骨折的发生率占寰椎骨折的35%。不论横韧带断裂或是撕脱骨折都会丧失韧带的功能，使寰椎向前失稳。如果前弓的两端均断裂，将会出现寰椎向后失稳。如果寰椎后弓的两端均断裂，对寰枢关节的稳定影响不大。
图4-4 寰椎骨折的各种类型
2．影像学诊断
寰椎骨折的诊断首先要做X线检查，在颈椎侧位片上可以看到寰椎后弓的骨折。但是，如果骨折位于后弓与侧块结合部，可能看不清楚。如果是前弓骨折，可以在侧位片上看到咽后壁肿胀。但要留意，伤后6小时咽后壁肿胀才会出现。在开口位X线片上观察寰枢椎侧块的对位情况，如果寰椎侧块向外移位，说明有寰椎骨折。Spence等发现，当左右两侧寰椎侧块移位总计达到6．9mm时，提示寰椎横韧带已断裂（图4-5）。有时，在开口位片上还可以看到横韧带在侧块附着点的撕脱骨折。CT扫描可以显示寰椎的全貌，可以看到骨折的位置以及是否有横韧带的撕脱骨折，从而确定寰椎的稳定性。摄屈颈侧位X线片观察寰齿前间隙是否增大，进而判断寰椎横韧带完整性的方法是不实际的。因为寰椎骨折后疼痛导致的肌肉痉挛将影响患者做屈颈动作。
图4-5 横韧带断裂后C1侧块向外移位＞6．9mm
3．治疗
无论哪种寰椎骨折都应首选保守治疗。对于侧块没有分离的稳定性寰椎骨折，用软围领保护即可。如果寰椎侧块分离小于6．9mm，应用涉及枕颏胸的支具3个月。侧块分离超过6．9mm的病例应用头环背心固定。头环背心只能制动，而没有复位的作用。颅骨牵引可以使分离的侧块复位，但头环背心难以防止侧块再度分离，因为这套装置没有轴向牵引的作用。要想最终获得良好的对位，只有将牵引的时间延长至3周以上，以便侧块周围的软组织达到瘢痕愈合，有了一定的稳定性后再用头环背心固定。文献报道，寰椎骨折保守治疗的效果是很好的，横韧带撕脱骨折的骨性愈合率在80%以上。只有极个别的病例因迟发性的寰枢关节不稳定需要手术治疗。寰椎侧块粉碎骨折的病例后期颈椎运动功能的恢复较差。对于寰椎骨折伴有横韧带实质断裂的病例，尽管韧带不可能愈合，也不应急于做寰枢关节融合术，可以先用外固定保守治疗，待寰椎骨折愈合后再观察寰枢关节的稳定性，如果稳定性尚好就可以不做融合术。轴向负荷作用于寰椎导致横韧带断裂的情况与屈曲暴力造成的情况不同，在前一种情况下，翼状韧带和关节囊韧带都是完好的，它们对寰枢关节的稳定能起一定的作用；在后一种情况下，横韧带断裂的同时翼状韧带和关节囊均已断裂，寰枢关节必然失稳。
如果骨折愈合后确有寰枢关节不稳定，则应做寰枢关节融合术。枕颈融合术只有在寰椎侧块粉碎骨折不良愈合而产生顽固性疼痛时才有必要，对于伴有横韧带断裂或Ⅱ型齿突骨折的后弓骨折没有必要做枕颈融合术。
（四）齿状突骨折
1．相关解剖和分型
作为第二颈椎的枢椎，除了有一个向上突起的齿突外，在结构上比寰椎更像下面的脊椎。齿突的前面有关节面，与寰椎前弓的后面形成关节。齿突有一个尖状的突起，是尖韧带的起点。齿突的两侧比较平坦，各有翼状韧带附着。齿突的后面有一个凹槽，寰椎横韧带由此经过。
枢椎的骨折大多涉及齿突。Anderson根据骨折的部位将齿突骨折分为三型：齿突尖骨折（Ⅰ型）、齿突基底部骨折（Ⅱ型）、涉及枢椎体的齿突骨折（Ⅲ型）（图4-6）。Anderson的分型方法对治疗方式的选择有指导意义：Ⅰ型骨折是翼状韧带的撕脱骨折，仅需保守治疗；Ⅱ型骨折位于齿突直径最小的部位，愈合比较困难，可以选择保守治疗或手术治疗；Ⅲ型骨折由于骨折的位置很低，骨折面较大，骨松质丰富，易于愈合，所以适合保守治疗。
图4-6 齿突骨折分型
2．影像学检查
颈椎侧位和开口位X线摄片是首先要做的影像检查。如果患者确有齿突骨折，将会表现为头颈部剧痛，此时做颈椎屈、伸侧位摄片会很困难。如果就诊时创伤已经发生几个小时了，在颈椎侧位X线片上可以见到咽后壁肿胀（图4-7）。如果X线摄片难以确定有否齿突骨折，可以做枢椎CT，以齿突为中心的冠状和矢状面重建CT可以证实平片上的可疑影像。CT比X线影像可以提供更多的信息，但也容易因为成像质量的问题而产生误导，造成误诊。患者如果没有神经损伤就不必做MRI检查。在中矢面重建CT和MRI影像上见到的软骨结合残迹容易被误认为是齿突的骨折线（图4-8）。
图4-7 颈椎侧位X片见咽喉壁软组织肿胀。CT证实枢椎骨折
图4-8 易被误认为“骨折”的CT软骨结合残迹
3．治疗原则
齿突骨折的治疗包括使用支具固定的保守治疗和借助于内固定的手术治疗。支具可以选择无创的，如颈围领、枕颏胸固定装置和有创的头环背心。
手术有前、后两种入路。前入路用中空螺钉经骨折端固定；后入路手术固定并植骨融合寰枢关节，不指望骨折端的愈合。由于齿突中空螺钉固定可以保留寰枢关节的旋转功能，所以应作为首选的手术方式。
Ⅰ型骨折由于位于寰椎横韧带以上，对寰枢关节的稳定性影响不大，所以用最简单的支具保守治疗就可以。
确定Ⅱ型骨折治疗方案，要参考骨折原始移位的程度、齿突与枢椎体成角的度数、患者的年龄、骨折端是否为粉碎性的、骨折面的走向以及患者自身对治疗方式的选择。骨折发生的一瞬间，齿突平移或与枢椎体成角的程度越大，骨折愈合的可能性越小；患者的年龄越高，骨折越不易愈合；粉碎性骨折即使得到很好的固定也很难自然愈合。如果估计骨折愈合的可能性很小，可以选择直接做后路寰枢关节融合术。
对Ⅱ型骨折，如果选择保守治疗则必须用最坚固的外固定方式（Halo-vest，头环背心）。由于头环背心仅有固定而没有牵引复位作用，所以，如果在骨折发生后马上就安装，不一定能将骨折在解剖对位状态下固定。Ⅱ型骨折由于骨折的对合面比较小，而对合程度与骨折的愈合结果又密切相关，所以应努力将其固定在解剖对位状态。如此，可以先使用头环或颅骨牵引弓在病床上做颅骨牵引，待骨折解剖对位后再持续大约2～3周，以便寰枢关节的软组织得到修复、骨折端形成初期的纤维连接。此时再安装头环背心，就可以很容易地将骨折端固定在解剖复位了。文献报道Ⅱ型齿突骨折用头环背心固定的愈合率为70%左右。
Ⅱ型齿突骨折如果骨折面是横的或是从前上向后下的，就适合做中空螺钉固定。如果骨折面是由后上向前下的，在用螺钉对骨折端加压时会使骨折移位，这样的病例相对来说不适合做中空螺钉固定（图4-9）。
Ⅲ型骨折用一枚中空螺钉内固定是不可靠的。这是因为骨折的位置低，螺钉在骨折近端的长度太短；骨折端的骨髓腔宽大，螺钉相对较细。Ⅲ型骨折比较适合保守治疗，文献报道用Halo-vest头环背心固定，Ⅲ型骨折的愈合率可以达到98．5%。
图4-9 前上至后下的斜行骨折线适合中空螺钉固定，相反，后上至前下的骨折线不适合螺钉固定
（五）枢椎峡部骨折
枢椎峡部骨折也称Hangman骨折、枢椎椎弓骨折，是发生于枢椎椎弓峡部的垂直或斜行的骨折，它可使枢椎椎弓和椎体分离，进而引发枢椎体向前滑移，所以也称为创伤性枢椎滑脱。常由交通事故、跳水伤或坠落伤造成。由于出现骨折移位后，椎管是增宽的，所以很少合并神经损伤。有人顾名思义将Hangman骨折说成是绞刑骨折，这样的命名从骨折的发生机制上说是不确切的。实施绞刑时，受刑者的颈椎经受过伸和轴向牵拉力，可以造成枢椎与其下颈椎的分离。而我们见到的Hangman骨折，虽然也由颈椎过伸损伤造成，但是往往合并有垂直压缩力。发生Hangman骨折时可能合并有前、后纵韧带和颈2、3间盘纤维环的撕裂，可继发颈椎失稳。
Effendi将该骨折分为三型，并结合其损伤机制提出了治疗方式。Levein和Edwards改进了该分型（图4-10）。
图4-10 Hangman骨折分型
绝大多数Hangman骨折都可以在支具的固定下得到良好愈合。对于没有移位的骨折（Ⅰ型），推荐用Philadephia围领和枕颏胸固定支具治疗。如果颈2相对于颈3前移4mm或有11°以上的成角（Ⅱ型），仅靠支具保护是不易自然愈合的，Halo-vest头环背心效果较好。手术治疗仅仅适于那些用Halo-vest不能维持良好复位、骨折陈旧不愈合或合并颈2、3关节突关节脱位（Ⅲ型）的病例。
如果只有枢椎椎弓骨折分离而没有颈2、3椎间关节的损伤，而患者又无法接受外固定治疗，可以选用后路枢椎椎弓根（即椎弓峡部）螺钉固定。使用拉力螺钉可以将骨折端加压对合。这种固定方法更适合骨折接近枢椎下关节突的病例，这样的病例螺钉在骨折的远端有更长的固定长度，固定效果更好。如果枢椎椎弓骨折分离很严重，伴发枢椎体前滑移或成角移位，就需要对颈2、3椎间关节施以固定并植骨融合。前路颈2、3椎间关节植骨加椎体间钢板螺钉固定是比较可靠的方法（图4-11）。对于颈2、3脱位严重的病例，应在使用颅骨牵引将枢椎尽量复位后再做植骨、固定。也有从后路做颈2、3固定、植骨的方法：枢椎做椎弓根螺钉固定，技术难度并不高，利用拉力螺钉还可将枢椎椎弓的骨折分离加以复位。但如果颈3用关节突螺钉固定，则稳定性不可靠；如用椎弓根螺钉固定，在操作上有相当的难度，风险较大。
图4-11 前路C2～3ACDF术
（六）枢椎椎体骨折
枢椎椎体骨折即发生在齿突基底与椎弓峡部之间区域的骨折，这一定义将部分Anderson定义的Ⅲ型齿突骨折也收入枢椎椎体骨折的范畴。
枢椎椎体骨折占枢椎损伤的11%～19．7%，占上颈椎损伤的10%～12%，临床上并非罕见。枢椎椎体骨折的致伤原因多见于交通事故伤，占71%～80%，其他原因见于坠落伤（13%～14%）、滑雪伤（6%）、跳水伤（4%），男性略多于女性。
Benzel将该骨折分为三型（图4-12）：Ⅰ型骨折，侧位X线片可见类似于Hangman骨折的表现，即表面上看为双侧椎弓峡部骨折，同时伴有C2相对C3的前移，轴位CT可见冠状面骨折线位于C2椎体后缘。鉴于损伤机制的不同，伸展型骨折可在椎体前下方看到泪滴样撕脱骨折片，这通常是由于C2～3水平过伸所致。一般C2～3水平椎间盘也有撕裂，C2～3椎间隙前方增宽；而屈曲型损伤可看到C2～3背侧间隙增宽，同时可能在C2椎体后下方看到泪滴样撕脱骨折片，轴位CT可能见到骨折线累及横突孔。BenzelⅡ型骨折，矢状位CT重建能更清楚显示骨折位置，冠状位CT重建可见到C2椎体呈矢状位的骨折线，寰椎侧块向下压到枢椎椎体，这也印证了Ⅱ型骨折的损伤机制主要是轴向负荷。若轴向负荷的暴力稍偏外侧，可能造成Ⅱ型骨折的变异型，骨折线仍垂直，但可以累及横突孔及椎板。BenzelⅢ型即为AndersonⅢ型齿突骨折，开口位X线片及CT矢状位重建可见骨折线位于齿突基底，呈水平位，而单纯轴位CT扫描有可能会漏诊骨折。
图4-12 枢椎体骨折
绝大多数枢椎椎体骨折均可行非手术治疗获得痊愈。若骨折存在较多的成角或移位，可以先行颅骨牵引复位，1～2周后进行外固定。根据患者损伤的稳定性可选用颈部围领、枕颏胸支具或Halovest头环背心，固定时间8～16周。保守治疗骨折愈合率90%以上。由于该节段椎管储备间隙较大，该病合并神经损伤的概率相对下颈椎椎体骨折少，保守治疗后大多预后较好。