二、下颈椎损伤
（一）概述
颈椎外伤占整个脊柱外伤的50%以上，大部分与高能损伤有关，其中交通事故伤约占45%，坠落伤约占20%。在所有钝性损伤中，颈椎外伤占2%～6%。大约40%的颈椎外伤患者合并神经功能损伤。颈椎外伤，尤其是骨折脱位后，经保守治疗后死亡率及致残率均较高。现在，随着诊断及治疗手段的提高和内固定技术的发展，颈椎外伤的死亡率及致残率有了显著的改善。
（二）病史及体格检查
对于清醒患者可简要了解既往病史及这次外伤的发生经过，包括坠落高度、汽车撞击的方向、重物击打的方向及部位等，由此可推测颈椎外伤发生的机制。体格检查要包括脊柱及身体其他部位的系统检查，避免遗漏肢体及脏器损伤，检查脊柱时要逐一触摸棘突，检查有无压痛、骨擦音及台阶，观察瘀斑、裂伤及穿透伤口的部位，颈前部的肿胀及饱满提示颈椎前方的血肿及颈椎外伤的发生。头部及颈椎的旋转畸形往往提示颈椎单侧小关节交锁，头面部的瘀斑往往是外力直接作用的结果，提示外力的播散方向。在清醒患者要进行详细的神经学检查，包括所有皮节及肌节感觉、运动及相应反射，肌肉力量按照0～5级记录，注意反复检查记录神经损害有无进展，肛门周围感觉存在提示骶髓功能残留，是不全损伤的体征，提示治疗后会有所改善，脊髓损伤可按照美国脊柱损伤协会的分级标准进行分级。在不清醒的患者，神经学检查受到限制，但肛门张力可以评价，球海绵体反射也可检查，其恢复提示脊髓休克结束，通常在48小时内结束。
（三）初期影像检查
对于创伤患者应常规进行颈椎侧位、胸部及骨盆的X线检查，颈椎侧位片可发现85%的颈椎外伤，对于C7～T 1部位的损伤仅有57%的病例在X线片上能显示。目前CT检查已经普及，因此CT检查在颈椎外伤早期的影像检查中已经变得不可缺少，一方面可以准确显示颅底及颈胸段的损伤，另一方面可以更精确显示细微的脱位、关节突交锁及骨折，特别是CT重建影像可显示椎体间的顺列及椎间隙的改变情况。颈椎侧位影像要注意观察棘突椎板交界连接线、椎体后缘连接线、棘突间的距离、椎体间的距离、关节突的对合关系及椎体前缘的连线。这些连线的中断或异常往往提示颈椎骨折脱位。
有关除外颈椎外伤的最佳检查方法还存在争论，文献报道漏诊率在10%～48%。普通X线片是有效的检查方法，标准的颈椎检查包括正侧位及开口位片，83%～99%的颈椎外伤可通过上述X片得到显示，斜位片在创伤时应用价值小，可显示椎板及关节突骨折，颈胸段可通过牵引肢体或采取泳姿位显示，即一侧肢体外展、另一侧肢体位于体侧以减少肩部遮挡。对于清醒患者静态片无异常可进行动态X线检查，8%的患者可显示不稳定，但早期因肌肉痉挛，造成伸屈位片不准确，可延迟进行这项检查。侧位片要观察椎前软组织厚度，C2～3水平大于7mm、C6～7水平大于21mm高度提示颈椎外伤，颈椎后凸角度可通过Cobb方法即上位椎体上终板及下位椎体下终板连线夹角确定，后凸角度大于11°提示后方韧带损伤或不稳定，棘突关节突分离椎体无骨折提示外力造成颈椎屈曲旋转轴在前纵韧带，椎体骨折伴棘突分离提示旋转轴在关节突，椎体前后移位可通过测量椎体后缘切线间的距离确定，侧方移位少见，可通过侧块连线测量移位距离。
CT检查可显示椎体纵向骨折线、骨块突入椎管程度、椎体粉碎程度及椎板椎弓的骨折，重建影像可显示颈椎顺列，特别是小关节对合情况。
MRI检查可显示脊髓影像、椎间盘及后方韧带结构影像，还可以评价血管情况。T 1像可显示解剖结构，T 2像显示病理及韧带结构，MRA可显示颈椎血管。脊髓水肿T 1显示低或高信号，T2显示高信号。脊髓出血时其信号与血液的化学状态、磁场强度及检查程序有关，急性期（1～7天）T 2显示低信号，7天后血细胞溶解T 1、T 2均显示高信号。正常韧带在MRI图像显示低信号，韧带损伤时则显示高信号，同样椎间盘损伤也显示高信号。单侧或双侧小关节脱位时椎间盘突出发生率高，闭合复位可能造成脊髓损伤加重，术前MRI检查十分必要，MRI可清楚显示突出的椎间盘。硬膜外血肿多发于颈椎外伤患者，发生率约1%～2%。多发生在后方硬膜外，早期（1～3天）MRI显示T 1像高信号，T 2低信号，3～7天血肿中心信号同早期，周围则T 1、T 2均显示高信号。
诊断：综合病史、体征及影像资料做出完整诊断，内容包括颈椎损伤解剖部位、程度及分型，神经损伤解剖部位及程度，多发创伤合并其他脏器损伤者应一并做出诊断。
（四）下颈椎损伤的分类
良好的损伤的分类可以帮助判断损伤程度及预后，同时也可以指导治疗方式和手术入路的选择。目前常用的分类有2种。
1．Ferguson&Allen分类
1984年，由Ferguson和Allen提出。根据颈部受伤时的方向（屈曲或伸展）及损伤后解剖结构的改变（压缩或分离）分为6类：①屈曲压缩；②伸展压缩；③垂直压缩；④屈曲分离；⑤伸展分离；⑥侧方屈曲型损伤。
根据损伤严重程度不同，各类骨折又分为不同级别：
（1）屈曲压缩损伤（图4-13）：常表现为椎体前方有泪滴样骨折，严重时椎体压缩，上位椎体后脱位。
①Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方结构完整。
②Ⅱ度：椎体前方高度丢失，上、下终板损伤。
③Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂。
④Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位＜3mm。
⑤Ⅴ度：椎体压缩骨折并向后移位＞3mm，后方韧带结构损伤。
图4-13 屈曲压缩损伤
（2）伸展压缩损伤（图4-14）：主要表现为后方结构损伤，严重时上位椎体前脱位。
①Ⅰ度：单侧椎弓骨折。
②Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤。
③Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位。
图4-14 伸展压缩损伤
④Ⅳ度：Ⅲ＋椎体部分前脱位。
⑤Ⅴ度：Ⅲ＋椎体完全脱位。
（3）垂直压缩损伤（图4-15）：主要表现为椎体暴散骨折。
①Ⅰ度：上或下终板骨折。
②Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位。
③Ⅲ度：暴散骨折，向椎管内移位。
图4-15 垂直压缩损伤
（4）屈曲分离损伤（图4-16）：主要表现为小关节脱位。
①Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤。
②Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位＜50%。
③Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50%。
图4-16 屈曲分离损伤
④Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位。
（5）伸展分离损伤（图4-17）：主要表现为上位椎体后脱位。
①Ⅰ度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽。
②Ⅱ度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位。
（6）侧方屈曲型损伤（图4-18）：主要表现为椎体侧方结构损伤。
①Ⅰ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位。
②Ⅱ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离。
图4-17 伸展分离损伤
图4-18 侧方屈曲型损伤
2．AO分 类
主要用于胸腰椎骨折脱位的分类，也可用于下颈椎骨折脱位的分类，对于指导手术入路的选择有帮助。
（五）颈椎外伤的治疗
1．保守治疗
部分颈椎外伤可采取保守治疗方法，采取保守治疗的适应证包括：①颈部软组织损伤；②颈椎附件骨折包括单纯棘突、横突骨折；③椎体轻度压缩（小于25%），不合并神经损伤、椎间盘损伤及后方韧带损伤；④因身体原因或其他技术原因暂时不能采取手术治疗或需要转移的患者。
最常用的方法是颈椎围领固定，颈椎围领的作用是减少颈椎活动度，借助颈椎周围的皮下骨突起到固定保护作用，包括枕骨、棘突、肩胛冈、肩峰、锁骨、胸骨及下颌骨。软围领没有制动作用，只应用于颈椎软组织牵拉伤。硬质围领根据材质及设计可起到不同程度的制动作用，围领前方要开窗方便气管切开时连接通气管道，在野外救助时最可靠的方法是将下颌及前额用胶带固定在硬质的担架板上。在应用颈椎围领时要注意相关并发症，包括皮肤压疮，特别是枕骨、下颌骨及胸骨部位，合并严重颅脑损伤的病例约38%会发生皮肤压疮并发症，早期排除颈椎外伤避免不必要的时间过长的围领制动。
颈胸固定装置可使固定延续到上胸椎，制动作用比颈围领强，研究显示79%～87%的屈伸活动、75%～77%的旋转活动及51%～61%的侧屈活动得到限制。其缺点是不方便拆卸，同样存在皮肤压迫问题，对枕颈及颈胸段固定效果差。
颅骨牵引也是颈椎外伤保守治疗的方法之一，对不稳定的颈椎外伤可获得即刻制动，对等待手术固定或转运的患者是非常有益的。通过牵引可达到颈椎骨折脱位的复位，但对于枕颈不稳定、椎体间存在分离及合并枢椎椎弓断裂伤的病例应当禁止使用。牵引可以部分恢复颈椎顺列，部分复位突入椎管的骨块，创伤性后凸也可得到部分矫正，因此可使脊髓压迫减轻。实施牵引要避免过度，过度牵引可造成脊髓损伤加重。
Halo背心固定：随着颈椎内固定技术的普及，头环背心在治疗下颈椎骨折脱位的应用越来越少。但对不适合手术的病例，头环背心是控制颈椎旋转和移位的最好方法，但其缺乏对抗纵向负荷的功能。
2．外科手术治疗
（1）术前治疗：正确、及时、有效的术前处理也是确保治疗成功的不可缺少的一步，主要包括：
①吸氧：面罩吸氧，浓度维持在40%，保持PaO2100mm Hg、PaCO2＜45mm Hg，如果患者的PaO2与PaCO2比值＜0．75应考虑行气管插管。
②维持血压：不低于90/60mm Hg，否则容易造成脊髓损伤加重。
③脱水治疗：可减轻继发性脊髓损伤。
a．甲强龙：仅在伤后8小时内给药有效。首次剂量30mg/kg，15分钟内给入，如伤后少于3小时，用法为5．4mg/（kg·h），持续24小时；如伤后超过3小时但仍在8小时内，用法为5．4mg/（kg·h），持续48小时。
b．GM-1：仅在伤后72小时内给药有效，用法为100mg/d，持续18～32天。
（2）手术治疗
①复位：可以达到稳定脊柱和间接减压的目的。因此，对于脊椎骨折脱位的患者，在做CT及MRI或检查前必须有颈部支具保护或行颅骨牵引，对于暴散骨折或有脱位的患者必须尽早进行复位，应争取在伤后6小时内复位。
目前，颈椎骨折脱位的复位方式有以下方式：
a．全麻下颅骨牵引复位（图4-19）：术前应有MRI检查结果，除外椎间盘突出，椎管内有椎间盘组织占位者不适合闭合牵引复位，以免造成脊髓损伤加重，应尽快准备外科手术复位，经前方入路取出椎间盘组织再复位椎体。我们的经验证明，绝大部分骨折脱位可经此方法得到复位。其复位时间明显短于传统方式，平均23分钟，牵引重量轻，平均11kg，患者无痛苦，复位成功率达98%，且未出现牵引后神经损伤加重。需要在全麻下进行，必须有透视监测，最好有神经电生理监测。具体方式为：全麻后于双侧耳上1．5cm同时拧入Gardner-Well牵引弓螺钉（图4-20），患者头颈部屈曲30°，起始重量5kg，间隔5分钟增加2．5kg，每次增加重量后在透视下观察有无过度牵引，并用电生理仪监测脊髓传导功能有无损害，透视见交锁小关节出现“尖对尖”对顶后（图4-21），将颈部改为仰伸位，使之完全复位后总量减为5kg维持牵引。
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图4-19 C5～6单侧关节交锁，Ⅱ度屈曲分离损伤
图4-20 全麻下Gardner-Well颅骨牵引
图4-21 全麻下牵引复位
b．床旁牵引复位：此法复位成功率较低，在我院为47%，所用牵引重量较大，由于是在患者清醒状态下实施，患者较为痛苦和恐惧。具体方式为：抬高床头，先在局麻下安放Gardner-Wells牵引弓，患者颈部屈曲30°，起始牵引重量为5kg，C1以下每增加一节段加2．5kg，即C2脱位加2．5kg，C3脱位加5kg，C4脱位加7．5kg，以此类推。以后每30分钟增加2．5kg并拍床旁片，直至交锁小关节出现“尖对尖”对顶后，将颈部改为仰伸位，使之完全复位后总量减为5kg维持牵引。最大重量可加至体重的50%并持续一小时，如仍不能复位或在牵引过程中神经损伤程度加重则将重量减少到5kg维持，改为手术复位。目前临床常用的牵引弓有Gardner-Well弓及Halo环，材质包括不锈钢、钛及碳素纤维三种，牵引前要检查固定钉的强度避免牵引时断裂或脱出。安装牵引弓前应拍X线片或CT检查以排除颅骨骨折。中立位进针点应在耳廓上方1cm，经过外耳道的纵向线上。在此位置可实施最佳纵向牵引，适度偏前或后可产生后伸或屈曲作用，协助矫正后凸或过度前凸。进针点皮肤使用碘伏消毒，利多卡因局麻包括骨膜，固定针通过进针点拧入穿透外层骨板，避免过度拧紧穿破内侧骨板引发脑损伤，过松也可造成钉脱落而造成大量出血。
双侧小关节脱位的牵引复位时牵引弓应安装适度偏后1cm，牵引时可同时产生屈曲便于复位，首先调整滑轮屈曲牵引解锁，然后转为中立位或后伸牵引，维持后伸位置。起始牵引重量为2．5～5kg，C形臂X线机或拍片避免枕颈部或脱位部位的过度牵引，注意神经体征变化，每次增加重量5kg，观察15分钟，再次透视或摄片确认无过度牵引，直至复位，牵引重量不应超过25～30kg，复位后牵引重量维持2．5kg或5kg，维持适度后伸位置。牵引时患者要保持清醒，能配合体格检查。
单侧小关节交锁时，往往损伤外力小，颈椎在脱位的状态尚很稳定，所以复位需要更大的力量，牵引弓安装适度偏后，牵引屈曲解锁小关节，术者双手握牵引弓正常侧轴向推压脱位侧牵拉，旋转头部向脱位侧，会听到细微弹响或感到弹跳。摄片确认复位成功，维持牵引重量2．5～5kg轻度过伸位。
闭合复位存在脊髓损伤加重的风险，其中重要的致病因素是椎间盘突出，复位前进行MRI检查是必要的，特别是对昏迷不清醒患者或在麻醉下进行复位时，MRI检查排除椎间盘突出更为必要。
c．手术切开复位（图4-22）：如果闭合复位失败，可以采用手术切开复位。复位方式可依手术方式选择前路或后路切开复位。我院多采用前路，先切除脱位椎体间的椎间盘，用Caspar椎体牵开器或椎板撑开器复位，在术中透视的监控下逐渐撑开椎间隙至小关节突对顶，此时将上位椎体向后推移至复位。后路切开复位相对直观简单，可用两把鼠齿钳分别夹持上下两个脱位脊椎的棘突，向头尾两端牵开棘突，在肉眼直视下观察小关节，直至复位。有时，脱位时间较长复位困难时则需要切除部分下位椎体的上关节突以达到复位目的。
②手术时机选择：手术时间的选择目前尚无定论，早期手术可尽早解除脊髓压迫，稳定脊柱方便护理。动物实验研究显示早期减压手术可促进脊髓功能恢复，临床上尚无证据表明早期减压可改善脊髓功能恢复。早期复位及减压固定不但可以减轻由创伤导致继发的脊髓损伤的程度，还可以达到稳定脊柱，便于护理及翻身，防止肺部感染、PE等致命并发症。脊髓不完全损伤的患者应力争在24小时内进行，完全损伤的患者也应力争在72小时内手术治疗。
③手术指征：颈椎外伤后如果出现不稳定性骨折脱位和（或）脊髓神经根功能损害均应进行手术治疗，保守治疗仅适用于稳定性骨折及无脊髓损伤患者。根据文献及某院的经验，我们认为下颈椎外伤的手术指征为：
a．继发脊髓损伤。
b．椎体滑移≥3．5mm。
c．后突成角≥11°。
d．椎体高度丢失≥25%。
e．椎间盘损伤。
f．任何形式的脱位。
g．双侧关节突、椎板、椎弓骨折。
h．后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤。
图4-22 前路切开复位示意图
④手术方式：根据骨折脱位的类型，采用不同的手术入路，主要为3种手术入路：前路、后路及前后联合入路。一般均在全麻下进行，术中全程颅骨牵引。其选择的适应证如下：
a．前路：是目前治疗下颈椎骨折脱位的最常用术式，也是我们常用的术式。前路手术适合于椎间盘突出压迫脊髓、椎体骨折脱位及椎体小关节交锁合并椎间盘突出的病例，可进行单纯椎间盘切除减压融合前路钛板螺钉固定术、椎体次全切除钛网融合固定及椎间盘切除撑开复位椎间融合固定手术。撑开复位时避免过度撑开损伤脊髓，不能复位者可再行后路手术复位。植入钛网或骨块时因外伤造成不稳定要避免过度撑开，可通过推压头顶使椎间加压固定。前路钛板固定时钛板应尽可能置于椎体中央，在冠状面螺钉应向中线偏斜10°～15°以避免损伤前方椎动脉，在矢状面螺钉应平行或轻微远离融合的椎体终板，螺钉长度应根据术前影像资料确定或术中测量确定，头尾端椎体各置入2枚螺钉。早期的颈椎前路固定钛板要求螺钉穿透2层骨皮质，现在的多角度锁定螺钉不需要穿透2层骨皮质，但可以达到同样的固定效果，对钛板本身要求有足够强度，重建和维持稳定是颈椎外伤前路手术固定的首要步骤，厚度过小的钛板可应用在颈椎病患者以减少术后吞咽不适，但尽量避免应用在颈椎外伤患者。
可用于大部分骨折类型，包括：单纯前方结构损伤、椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤合并后方单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）；小关节脱位。其优点为：仰卧位易于麻醉管理和术中观察，创伤小、失血少，能直接清除损伤的椎间盘，椎间植骨融合率高，一般只需做一个运动单元的固定，术后并发症少；缺点是前方解剖结构复杂，有时复位较困难，前路固定较后路固定抗旋转力弱。
手术方式包括：前路椎间盘切除、植骨融合内固定：用于没有骨性结构损伤的脱位及椎间盘损伤，植骨材料可采用自体髂骨、椎间融合器，用自锁钛板内固定。
椎体次全切除植骨融合内固定术：用于有不稳定椎体骨折的颈椎损伤，植骨材料可采用自体髂骨、钛网、人工椎体，用自锁钛板内固定。
手术技巧及注意事项：左侧或右侧：在显露深层的过程中，喉返神经和迷走神经的分支均有可能受到伤及。左侧入路损伤神经的危险相对较小，因为在左侧神经走行更容易被探查。右侧入路可能更易于右势手医生的操作，我们习惯选择右侧入路。
切口的选择：横切口或纵切口：横切口可以用于大部分颈椎骨折前路手术，从美观角度也更符合患者要求。皮肤切口常沿皮肤皱纹从中线斜向胸锁乳突肌的中部。如果需要减压3个椎体以上节段，宜采用沿胸锁乳突肌前缘的纵向切口。切口位置的选择可以通过体表解剖标记进行定位（表4-1）。
表4-1 颈前路切口的体表标志
无论皮肤切口高低，均是采用标准的前外侧入路来达到C3～T1椎体前缘、椎间隙以及钩突关节的显露。
体位的摆放：在患者的肩胛间区垫一个毛巾卷。然后让患者的颈部向对侧旋转15°。轻度后伸位往往也有一定帮助。在麻醉和肌松状态下，椎管狭窄的患者极易出现脊髓过伸损伤，摆放体位时要格外当心，此时常需采用纤维气管镜辅助气管插管。
手术显露技巧：为了提高术中透视检查的可视性，尤其对于低位颈椎，应将双臂放在两侧（裹住双手并保护好腕管），然后用胶布固定，维持双肩向下的位置，但不要用过大的力量，以防止臂丛损伤的发生。也可用布圈套在两个手腕上，在需透视时施行牵引。
在显露中，做深层剥离前要用手指触摸血管搏动，仔细辨清颈动脉鞘。事先留置鼻饲胃管有助于认清食管结构并防止食管损伤。
在进行深层剥离时，应避免损伤相邻节段的椎间盘。另外，过度牵拉颈长肌会导致颈交感链的损伤并出现术后Horner征。
在整个手术过程中确认中线非常重要：偏向一侧操作可损伤椎动脉。在椎间盘切除过程中可将钩椎关节作为确定椎间盘过界的标志。此外，也可用神经剥离子或小探子探查椎体外缘。
当手术减压需较长时间时，应每间隔一定时间将拉钩取下一小会儿，使受牵拉的软组织结构得到放松。
前路钢板的放置：根据以下原则选择钢板：钢板的长度既要使螺钉（最好是可以变换角度的）能够拧入椎体，又不能遮盖相邻的椎间隙。将钢板放在准备拧入螺钉的位置，X线透视观察钢板的位置和长度。拧入第一枚螺钉，但是暂时不要完全拧紧。重新观察钢板的位置，并在对角线（上方或下方）拧入螺钉，将钢板固定在最后的位置上，拧入其他的螺钉。X线检查确定螺钉的位置，确认螺钉不在植骨块上或者椎间隙内。
b．后路：后路手术应沿后正中线切开分离，避免进入椎旁肌以减少出血，尽可能保留棘间棘上韧带，沿骨膜下剥离暴露椎板，只暴露需要复位固定的侧块关节，很少需要椎板切除减压，合并发育性或退变性椎管狭窄者可在复位后进行椎板成形脊髓减压术，同时进行侧块固定融合术。复位时可纵向牵引使交锁的关节解锁，同时应用刮匙或神经剥离子撬拨复位，复位困难者可切除部分下位颈椎的上关节突再复位。后方固定目前最常用的是侧块螺钉加钛板或钛棒固定，侧块螺钉以Margal法安装，长度可突破侧块前侧骨皮质，对手法复位困难者可在安装侧块螺钉之后固定远端钛棒，应用提拉装置撑开复位再适度加压恢复小关节对合关系。固定节段要根据复位后侧块的稳定性决定，关节交锁复位对合良好无缺损可单纯固定两侧脱位的侧块关节，头尾端各1枚螺钉。局部稳定性差，关节突缺损或侧块骨折，前方椎体骨折时可头尾端各固定2个节段。脱位节段小关节表面粗糙化并植骨融合。颈椎椎弓根固定技术要求高，风险比侧块固定大，应慎重使用。侧块螺钉的连接可使用钛板或钛棒，使用万向螺钉和钛棒可允许螺钉安装不需要根据钛板螺钉孔的位置进行，安装螺钉时可根据解剖选择最佳位置而不必担心螺钉间连接的问题。棘突钛缆固定也是后路固定的方法之一，适用于单侧或双侧小关节交锁复位后关节突无缺损，棘突椎板无骨折者，可在上位椎体棘突椎板交界处钻孔，穿过钛缆与下位椎体棘突加压固定，维持后方张力待软组织愈合。
主要用于后方结构损伤，包括小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）。包括椎板切除术、椎板成形术、侧块螺钉钢板内固定及椎弓根内固定术。其优点是后方解剖结构简单，复位较容易，内固定抗旋转力较强；缺点是无法探查可能损伤的椎间盘，术后发生颈痛的可能性大，通常要做至少2个运动单元的固定，融合率低。该入路单独使用较少，有时与前路联合使用治疗复杂的下颈椎骨折脱位。
手术技巧及注意事项：
患者的准备和体位：在气管插管和翻身至俯卧位过程中必须保持颈部的稳定。使用Mayfield头架，一根针置于耳廓上方2．5cm处。在头架的另一侧有2根针置于耳廓上方2．5cm处，保持头部中立位牵引弓应平行于床面。框架置于前额的前方并与手术台固定。也可以使用马蹄形的头架，注意要避免眼部受压以免发生视网膜缺血，此并发症一旦出现，患者有可能终生失明。头高脚低体位可以减少出血和降低脑脊液的压力。对于肥胖或颈部短粗的患者可用胶布贴在肩部向尾侧牵引以利于显露。
切口：沿着棘突行正中切口。确认项韧带并从正中切开。C3～C6的棘突常呈分叉状。C2和C7棘突更加突出。通常以C2棘突进行定位。行骨膜下剥离椎旁肌至椎板。在C1水平不应当超过中线旁1．5cm，因为椎动脉正好位于这个区域。
内固定：无论选择钉板还是钉棒固定均应先进行预弯以维持或恢复颈椎前凸。在拧入螺钉之前应当确认内固定平贴各个小关节。如果棘突和椎板完整，可以将其背侧皮质粗糙化，以便安入内固定后植骨。如果这些结构已经被切除，例如椎板切除术，可以将小关节面皮质粗糙化，植入小骨条后再安放钢板。内固定上的螺孔应当正对拟融合节段各个侧块的中点。钻孔前应测试螺钉孔对应的位置。安放内固定后拧入螺钉，但是不要完全拧紧，以免内固定扭转和翘起。对于C3～C4节段的螺钉固定，确定关节突的中点。螺钉钻入点依据不同的技术和钢板上的螺孔位置而不同。根据解剖学研究，An技术最不容易损伤神经根。根据这项技术，使用尖锥或小磨钻在侧块中点内侧1mm处开出一个钻入点，这一步骤对于防止钻头滑移非常重要。使用限深钻头以向头侧15°、向外侧30°方向钻孔。根据所选用的螺钉不同，可以选择钻透单侧皮质或双侧皮质。使用3．5mm丝锥攻丝，拧入3．5mm的皮质骨螺钉。4mm的螺钉用于翻修。螺钉的平均长度是10～12mm。如果钻入点偏下和偏内，建议使用Magerl技术。如果钻入点位于正中，建议使用Roy-Camille技术。
如果融合节段上至C1，可以经侧块钢板拧入Magerl螺钉。采用上述方法显露C2小关节，螺钉的钻入点为C2下关节突下缘、侧块中线内侧1mm处。在正、侧位X线透视监视下钻孔。钻头从上关节突后缘穿出，穿过小关节并进入C1侧块。使用3．5mm丝锥攻丝，拧入3．5mm的皮质骨螺钉。
有些内固定系统限制了钢板上螺钉的位置。必须注意，在钻孔之前应当确认钢板适合所有融合节段上的钻入点。解决的方法是根据钢板的方向和局部的解剖选择最适合的螺钉固定技术（An、Magerl或Roy-Camille）。
c．前后联合入路：用于前方结构损伤后并后方双侧骨性结构损伤，一般先行前路手术复位及固定骨折脱位，再行后路减压固定。强直性脊柱炎的骨折脱位也应行前后固定。
（3）常见并发症及处理：
①多尿及低钠、低钾：颈脊髓损伤多尿低钠血症于伤后（4．5±1．2）天开始出现，伤后（14±3）天达到高峰，伤后（39＋10）天恢复，尿量最多可达14 000m L/d，在严重颈脊髓损伤（ASIA A级）患者中的发生率几乎为100%。治疗主要应给予高张含钠液，应用肾上腺皮质激素（氢化可的松），而过度限水可能会加重病情。
②中枢性高热：体温升高时间多为伤后2～7天，平均为3．8天，体温为38．5～41．2℃，持续2～3周，平均为18．2天。严重颈脊髓损伤（ASIA A级）患者发生中枢性高热比例占76%，临床特点为高热、无汗、面部潮红、鼻塞、惊厥、抽搐、呼吸困难等症状，药物降温效果不佳，受外界环境温度影响而变化。血象检查白细胞无显著升高。对此类高热要严密观察体温变化，积极行颈椎牵引制动，早期应用脱水剂、肾上腺皮质腺激素以减轻脊髓损伤和水肿，早期减压固定，不能因高热而延误手术时机。采取物理降温措施，冰袋冷敷、冰水灌肠或乙醇擦浴，并调节室温在18～20℃。鼓励患者多饮水。在高热时，持续中流量吸氧，提高脊髓的耐受性，利于其康复，给予足够的电解质、液体、糖、氨基酸，以补充能量消耗。
③前路：
a．最常见的并发症是取骨区的不适，包括疼痛、感染、髂骨骨折及股外侧皮神经麻痹。位于其次的并发症是咽喉疼痛或吞咽困难，主要为过度牵拉气管所致。
b．血肿压迫气管：由于伤口出血量较大而引流不畅造成。如患者出现缺氧、窒息症状，颈部明显肿胀增粗而引流量少或无，应立即切开伤口清理血肿、止血，否则会出现植物人甚至死亡的灾难性后果。
c．食管和气管的损伤少见，食管损伤的漏诊会导致早期食管瘘。随即会出现纵隔炎，其发病率和死亡率均很高。可通过小心放置拉钩来避免。
d．喉返神经损伤导致声带麻痹发生率可高达11%，但常为单侧或一过性，多为过度牵拉所致。如术后6周症状无改善应进行喉镜检查。
e．交感链的损伤可导致Horner综合征，常为过度牵拉颈长肌所致，表现为上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症。
f．神经损伤和脑脊液漏：据报道总的发生率约为1%。一过性C5神经根损伤最为常见。但灾难性的脊髓损伤也有报道。
g．术后10年内25%的病例可见相邻节段蜕变。此种情况多见于老年患者，尤其是以前已有退变或手术融合水平达C5及C6者。
h．血管损伤（包括颈血管鞘和鞘内的血管，其被胸锁乳突肌前缘所保护）的报道少见。自动撑开器放置不合适可伤及血管鞘。手持的牵开器如过度牵拉也可引起灾难性后果。减压范围过于偏外可损伤椎动脉，也可损伤左侧颈胸交界处的胸导管。
④后路
a．眼部受压：使用马蹄形的头架时未将前额放置在头架上而直接压迫了眼部或在术中头部位置移动造成。避免的方法是术前仔细检查眼部位置，使用Mayfield头架，如无此头架用颅骨牵引或宽胶布固定头部。此并发症一旦出现，患者有可能终生失明。
b．血肿压迫脊髓：由于伤口出血量较大而引流不畅造成。主要特点是进行性加重脊髓损害症状及体征，引流量少或无。疑似患者应B超或MRI确诊，确诊后应立即行手术清除血肿、止血重新放置引流，否则将造成永久性脊髓损害。
c．C5神经根麻痹：多为一过性。术后出现肩部及上臂痛，三角肌和肱二头肌无力。主要由脊髓后移导致的神经根牵拉造成。非甾体抗炎药、颈部制动可缓解疼痛，肌无力在12个月内逐渐恢复。
d．椎动脉损伤：为椎弓根螺钉或侧块螺钉位置不当所导致。
e．内固定松动、断裂：最常见于最头端或尾端的螺钉，可以更换。如已经融合可以取出钢板。
（4）术后处理及康复：
①常规放置负压引流，引流留置48小时或直至8小时内引流量小于10m L（前路）或30m L（后路）。
②术后48小时应用抗生素。
③引流拔除后拍摄术后片，内固定位置满意即可鼓励患者坐起或下床活动。术后当晚即可翻身，应鼓励早期活动。
④术后佩戴硬质颈椎围领6～12周。一般患者除洗浴时间而外，应持续佩戴围领。
⑤限制运动直至融合。避免提取重物、体力劳动、屈曲、扭转等。
⑥于术后1个月、3个月、6个月和12个月进行门诊随访及常规影像学检查，以了解神经功能恢复情况和植骨融合情况。
（王玉辉）