特殊胸、腰椎损伤的治疗
（一）结果
1．经典的测量
融合率、矢状面列线、工作恢复。
2．以患者为中心的结果
（1）总体健康：SF-12、SF-36，效用值/成本效益分析。
（2）特定疾病：Oswestr功能障碍指数（ODI），腰椎功能及伤残鉴定。
（二）压缩性骨折
椎体压缩性骨折是前柱骨折而中柱完整。损伤机制是伴或不伴有屈曲和横向弯矩的轴向负荷。PLC完整性决定治疗方案，但通常是完整的。50%的前柱高度丢失或后凸＞30°的压缩性骨折可能伴有PLC损伤（拉伤、变细或断裂）。一般治疗原则推荐使用以下标准。
1．非手术治疗
＜50%的椎体高度损失和＜30°的畸形建议采用非手术治疗。矫形器治疗通常包括使用胸腰支具矫形器（TLSO）或Jewett型伸展矫形器。如果头侧达到T7椎体位置，应加入颈部伸展支具。戴支架治疗一般需要3个月，期间可以进行活动。去除支具后进行运动疗法（PT）。间隔12周摄正、侧位X线片以确定运动节段的稳定性和后凸畸形存在与否。如果早期随访显示成角畸形增加或患者有持续的疼痛，应考虑手术治疗。
2．手术治疗
无PLC损伤的压缩性骨折通常不考虑手术治疗，而明显前柱压缩或存在不完全性神经损伤需前路减压与重建。伴PLC损伤的压缩性骨折的治疗主要结合椎弓根钉棒的后路节段内固定。内固定结构跨度通常是损伤的运动节段的上和下2个或3个节段，而短节段内固定通常具有较高的内固定丢失率和术后畸形发生率。内固定后，可选用伸展矫形器或躯干石膏保护3个月，但应注意骨质量缺陷。
3．高能量与低能量的压缩性骨折
低能量骨质疏松性骨折（老年）和高能量骨折的区分是低能量骨折因PLC完整很少需要手术治疗。
4．连续的压缩性骨折
连续压缩性骨折与单一的骨折相比表现不同。应测量连续节段畸形的前柱高度总损失率，连续节段畸形应通过手术干预损伤，而使单个损伤畸形可以用支具治疗。
（三）爆裂骨折(https://www.daowen.com)
PLC和神经功能状态的完整性是胸腰椎爆裂骨折治疗的决定因素。在无神经功能障碍的患者中，即使出现突入椎管的骨碎块，治疗与压缩性骨折近乎相同。＜20°后凸畸形、＜50%椎体前缘高度丢失、无小关节半脱位或后路棘突间扩大和无神经症状的患者，可穿全接触矫形器12周并早期下床活动。在下床活动及应用支具治疗前，卧床休息对初始疼痛的缓解可能是必要的。
1．神经功能状态
PLC完整的爆裂骨折和无神经症状的个体可采用非手术治疗。神经损伤是决定胸腰椎爆裂骨折治疗的关键因素。神经症状可表现为轻微的肠或膀胱功能的改变和障碍，而不是感觉运动障碍。肛门括约肌功能丧失、直肠或会阴感觉丧失或残余尿量（50m L，是正常的）仅提示轻微的神经（脊髓）损伤。影像学检查结果显示脊髓受压的不完全性神经功能损伤，应进行手术治疗。对没有PLC损伤的患者应用前路减压与内固定重建手术即可。PLC中断患者应行前方减压和固定，并强烈建议附加后方稳定。Sasso和McGuire认为前路减压、重建和稳定可以成功地处理不稳定骨折，同时恢复矢状面列线。对于没有急诊行脊髓或马尾神经减压的不完全损伤的患者行晚期的前路减压（伤后长达4．5年），可提高神经功能（50%）和缓解慢性疼痛（90%）。
2．后方韧带复合体
PLC是胸腰椎爆裂骨折治疗的第二关键因素。无神经症状而PLC完全损伤是相对手术指征。无神经症状而＜50%的椎体高度通常通过后侧入路重建，脊柱可恢复到损伤前的矢状面外形。无神经症状而明显前柱损伤（50%高度丢失）伴更严重的PLC损伤可以通过前路或前后路联合重建治疗。
3．治疗
支具非手术治疗（不顺从患者的石膏支具）或各种入路的手术干预已经在上面描述。Cantor和Reid等的研究（前瞻性）分别对18例和21例患者进行平均19个月的随访，发现胸腰椎爆裂骨折经TLSO支具治疗后，脊柱的矢状面力线没有明显改变。后凸畸形进展1°～4．6°，而椎体高度丢失6%。疼痛很轻，绝大多数患者恢复到病前的活动。Nicholl、Mc Afee、Mumford和Weinstein的研究表明，残留的矢状面畸形和椎管受压与功能结果、疼痛评分和工作能力不相关。在尸体研究中，Oda和Panjabi发现通过应用后路椎弓根钉棒撑开（5mm）和前凸/扩展（6°）可达到基本解剖复位。对神经完全损伤的爆裂骨折减压的最佳治疗仍存在争议。
（四）屈曲牵张损伤
这些损伤被称为“安全带损伤”，它通常涉及1个或2个节段。该机制意味着涉及后柱破坏，完整的前柱结构作为铰链或支点而使脊柱向前旋转。然而，随后轴向负载经常出现减速，而体内仍存在轴向旋转。屈曲牵张损伤可发生在骨、软组织或通过骨和韧带或间盘的多结构损伤。对于单纯的骨损伤只需非手术治疗（通常愈合良好），韧带或多结构损伤由于愈合率较慢和无法预测预后常需手术治疗。可通过包括损伤上、下节段的后路内固定来稳定。
1．非手术治疗
骨屈曲牵张损伤的非手术治疗包括卧床休息，随后应用过伸位的TLSO支具制动。手术后早期，应注意安全带损伤与腹膜后脏器损伤的重要关联；因此，应常规进行腹部检查和普通外科会诊。腹部损伤决定支具保护下下床活动的时间。在急性期过后，标准的非手术随访采取系列的站立正、侧位X线片。3个月后，应用站立位正、侧位X线片以及动力位X线片重新评估损伤。如果节段不愈合，如上所述需行后路短节段加压内固定手术来稳定。
2．手术治疗
屈曲牵张损伤的治疗主要集中在识别受损柱和抵消的损伤力。后路短节段（通常损伤节段的上方和下方）的加压内固定即可满足损伤椎体的稳定。中柱和硬膜外间隙的评估很重要，椎间盘突出或爆裂骨折可能加剧脊髓或马尾受压而使脊髓或马尾进一步后移。爆裂骨折时，中立的内固定结构对列线恢复更合适，但对中柱不加压。椎间盘突出时，在复位和后路内固定前行椎间盘切除和减压。在这个损伤机制中，很少需要行前路手术。
（五）骨折脱位
从定义上说，这是三柱受累的严重损伤，具有较高的神经症状发生机会。几乎所有的患者需要手术治疗。由于合并不稳定，有必要行后路复位和稳定，还需根据特定的损伤情况附加前路手术。与骨折脱位相关的不完全性神经功能损伤需行急诊手术来恢复列线、减压和稳定脊柱。清醒患者置于手术台后，需要插管时的安全监测和麻醉前在俯卧位密切监测神经功能。识别剪切损伤很有必要，治疗不包括牵引。
（张 毅）