二、治疗
（一）非手术治疗
如果患者在诊断时没有明显的神经缺陷的临床表现，那么应像治疗其他背部疾病那样，最初采用非手术治疗通常有效，但至今尚无一个科学的控制治疗程序。非甾体类的抗炎镇痛药物，改变体力的活动，低氧耗量锻炼、经皮电神经刺激器等，并可试用其他物理方法，如果可能，这些治疗措施通常持续6～12周。待症状缓解后，在指导下逐渐恢复活动，可重新开始剧烈运动。目前尚未证明牵引有治疗价值。
对于一些初期，症状较轻，或者年迈体弱的患者来说，采用非手术治疗胸椎间盘突出症是最佳选择。
1．休息
视病情而选择绝对卧床休息、一般休息或限制活动量等，前者主要用于急性期患者，或是病情突然加剧者。
2．胸部制动
因胸廓的作用胸椎本身活动度甚微但为安全起见，对活动型病例可辅加胸背支架予以固定，此对病情逆转或防止恶化将具有积极意义。
3．对症处理
包括口服镇静药、外敷镇痛消炎药膏理疗、活血化瘀类药物及其他有效的治疗措施等，均可酌情选用。
总的来说，胸椎间盘突出症的早期治疗疗效还是比较满意的，根据胸椎间盘突出不同类型其治疗方法也有相应的差异，对具体的患者应该根据专业的检查，患者自身状况，医师应综合各种因素选择来分型，并采取治疗方案，不能单一地只看一个因素。只要方法得当，治疗及时，就可以很好地控制病情，抑制病情发展。
（二）手术治疗
与椎间盘突出相关的难以忍受的剧烈疼痛，神经功能障碍逐渐加重或出现脊髓病变症状是作为手术治疗的先决条件。
当疼痛成为外科手术的主要指征时，胸椎间盘造影有助于疼痛灶的定位。正如胸椎间盘疾病MRI矢状位影像见到的那样，在相邻为正常的椎间盘时，出现一单发的椎间盘突出。当决定手术治疗时，这类患者仅须切除单一节段椎间盘。胸椎间盘另一类疾病是Schenermann病，具有脊柱后凸畸形和相邻椎间盘多发性突出或退行性变，当选择手术治疗时，行前路椎间盘切除并广泛融合术和整个畸形节段后路内固定。介于上述两种情况之间者，是持续不断的胸背疼痛和MRI矢状影像上表现为数个节段的椎间盘退变、膨出或突出。MRI脊髓信号改变但没有神经系统受累的患者可以从早期手术中获益。除物理检查外，椎间盘造影诱发出与原来一样的疼痛症状，有助于骨科医生决定需手术的椎间盘。
通过椎板切除术来显露脊髓行椎间盘切除，其并发症发生率相当高，令人难以接受。据报道，在一组40例经椎板切除胸椎间盘切除的患者中，14例发生了医源性截瘫。故当需手术时，椎板切除很少作为胸椎间盘突出的主要手术入路。
1990年，Menard推荐了经肋骨横突切除途径行脊柱髓核减压的方法。1960年，Hulme首先提倡采用这种方法对胸椎间盘突出进行减压。其他学者也报道了经后外侧或经椎弓根途径切除椎间盘取得了令人满意的疗效。虽然经椎弓根或肋横突切除显露途径进行脊髓减压收到令人满意的结果，但这些途径更适合椎间盘侧方突出者。1958年，Crafood等最先对胸椎间盘突出进行前外侧减压。对中央型胸椎间盘突出或对须手术切除超过一个节段的胸椎间盘突出症，选用这种途径。Otani等介绍了经胸膜外显露方法行前路间盘切除和椎体融合术。如果是单一节段的椎间盘切除，那么胸膜外解剖显露创伤较小，且不需要闭式引流。Ransochoff推荐在前路胸椎间盘切除术之前，用动脉造影来确定脊髓主要的营养血管。手术暴露过程中，如必须结扎椎节段动脉和静脉，那么应在远离神经孔的前方结扎，因为此处的脊髓血供有重要的侧支循环。
鉴于胸段脊髓特有的解剖学特点，该节段的手术风险相对较大。胸椎管与脊髓的比例较低，齿状韧带固定脊髓较牢，以及胸后凸将脊髓向前推，胸椎脊髓是脆弱的。因此，建议使用术中神经监测来避免任何非预期的脊髓损伤。另外选择最佳的手术途径，尽可能地减少对脊髓和神经根造成的牵挂刺激，显得格外重要。具体而言，手术途径的选择主要取决于以下几个方面内容：椎间盘突出的节段、突出的病理类型、与脊髓的相对关系以及术者对该手术途径的熟悉途径等。
1．经胸腔途径
该手术入路包括经胸膜内和经胸膜外两种方式。两种方式大体相同，但是前者手术野开阔清晰、操作简便，对脊髓无牵拉，相对安全等方面优点。而后者较前者创伤小干扰小且术后无须放置胸腔闭式引流管。两者均为目前临床上最常被采用的术式。
（1）适应证：广泛适用于第4～12胸椎的胸椎间盘突出，尤其是在切除中央型椎间盘突出及伴有钙化，骨化时，优点更为突出。
（2）麻醉：气管内双腔插管全身麻醉。
（3）体位：患者取侧卧位。对于中、下段胸椎，为避免对下腔静脉和肝脏的干扰，建议从左侧切口进入；而对上段胸椎，可以从右侧切口进入，以避免对心脏及颈部、锁骨下血管的影响。对侧于上胸壁腋部垫以薄枕，使腋动脉、腋静脉和臂丛神经避免受压。体位固定后，检查上肢有无色泽变紫，静脉充血现象，动脉搏动是否正常。
（4）操作步骤
①显露：经胸腔手术途径，主要适用于第4～10胸椎椎间盘突出，切口一般以病变间隙上位第2肋。切口沿肋骨方向后侧开始于竖脊肌外缘，前至腋前线，在所定肋骨上切口，切开皮肤皮下组织和深筋膜，然后依次切开肌肉。第一层切开背阔肌，高位沿肩胛骨内缘者，同时切开斜方肌和大、小菱形肌。第二层切开前锯肌、腹外斜肌起点及竖脊肌外缘。低位者则切断部分后下锯肌。
显露所需切除的肋骨。用肩肋骨拉钩，向上提肩胛骨，在肩胛骨下用手摁到的最上的肋骨即第2肋，以此为准即可确定需切除的肋骨。切开肋骨骨膜，用骨膜剥离器分离切开的肋骨骨膜。从肋骨下缘由前向后剥离肋间内肌及肋床。从肋骨上缘由后向前剥离肋间外肌。剥离肋骨前端时，不要露出肋软骨。然后用肋剪，在肋骨前、后两端剪断取出。若从肋间入路，即直接由选择的肋间，由外向内切开肋间外肋和肋间内肌。避免损伤位于肋骨下缘的肋间神经和肋间动、静脉，显露胸膜壁层。此时，根据术者习惯或手术操作方便，选择经胸膜内或胸膜外，以下按经胸膜内叙述。将肋骨床和膜壁层或仅胸膜壁层切开一小口，空气随即进入。肺组织即逐渐完全萎陷。若肺组织与胸壁有粘连，用剪刀剪断带状或膜状粘连，使肺完全萎陷。用盐水纱布垫保护胸壁，置开胸器逐渐将胸廓撑开，显露胸腔内手术野。
用盐水纱布垫覆盖肺组织并将其牵向中线。即显露胸椎体的侧前方及后纵隔。若需要显露椎弓根部，则需将与病椎相邻的肋骨近段5cm，从肋椎关节和肋横关节处分离切断取出。
纵行切开纵隔胸膜，即可见位于左侧的胸主动脉和半奇静脉，位于右侧的奇静脉以及肋间动、静脉，将肋间动、静脉或左、右侧半奇静脉、奇静脉予以结扎切断。切断肋间动脉要远离椎间孔，并且不要超过3根，以免损害脊髓的血液供应。然后于胸膜外用骨膜剥离器，将纵隔中的食管或主动脉从椎体前方推开，即显露椎体正前方、椎间盘和前纵韧带。依据手术要求，在此处进行手术。若手术需要探查椎管，则应保留肋间神经近端，以此为引导，切除一侧椎弓根，扩大一侧椎管探查脊髓。
②手术定位：能否确定正确的手术节段至关重要，直接影响到手术的成败。确定方法包括参照切除的肋骨和对应的椎节来确定正确的手术节段；还可以进行术中透视或拍片，根据第5腰椎、第12胸椎或第1～2颈椎影像标志来进行手术定位。通常情况下，需将上述方法结合起来进行判断；有时尚需根据局部的解剖学特点，如某一椎节的特殊形态、骨赘大小或局部曲度情况等，结合术中所见进行反复推断。尤其在存在有移行椎的情况下，更应提高警惕。
③切除椎间盘组织：先切除椎间盘大部，然后使用长柄窄骨刀楔形切除相邻椎体后角，即上位椎体的后下角和下位椎体的后上角，深达椎管对侧壁，然后逐层由前向后切削至椎体后缘。用神经剥离子探及椎间盘后缘及椎体后壁，以指导骨刀切骨的方向及进刀深度。于椎间盘纤维环在椎体上、下缘附着点以远切断椎体后壁，用窄骨刀或配合应用长柄刮匙将部分后壁连同椎间盘组织由后向前撬拨切除或刮除，用刮匙刮残存椎管内的椎间盘及骨赘，直至胸脊髓前部硬膜囊完全清晰地显露出来。也可以先咬椎弓根，显露出硬膜囊和椎体后壁，再用刮匙逐步将椎间盘刮除。
④植骨融合和固定：椎间盘切除和胸脊髓减压后，是否需要同时进行椎间植骨融合内固定，对此问题目前尚有争议。考虑到有利于早期功能锻炼，提高植骨融合率，以及避免椎间隙狭窄带来的远期问题，建议同时行植骨和内固定。
⑤切口引流及闭合：经胸膜途径或经胸膜外途径但胸膜已破者，均须放置胸腔闭式引流。常规方法逐层闭合切口。
⑥术后处理：预防感染应用抗生素3～5天；密切观察胸腔引流量和性状，若24小时内引流量少于60m L时，摄X线胸片核实无误后可去除胸腔闭式引流管。术后7天复查胸椎X线平片了解椎体间植骨和内固定情况，并开始下床行走。
⑦并发症及处理
a．术中出血，若为节段血管出血，需立即重新予以结扎或电灼止血。若为椎管静脉丛出血，可以用双极电灼止血或用吸收性明胶海绵填塞压迫出血。如果是骨壁渗血，则可用骨蜡涂抹进行止血。
b．术中硬脊膜破裂脑脊液漏：若裂口较小可填以吸收性明胶海绵；若破损较大，则应尽可能地进行缝合修补（6-0尼龙缝线）。有时需扩大骨性结构的切除，以便有必备空间进行破损硬膜的缝合修补。
c．术中脊髓或神经根损伤：术中仔细辨认、松解神经粘连以减少神经损伤的发生。一旦发生，可予以脱水、激素和神经营养药物等。术后积极进行有关康复功能练习。
d．肺部并发症：诸如术后气胸、胸腔积液或乳糜胸等，可行相应处理。
2．经胸骨切开前方显露径路
该术式适用于其他术式难以显露的第1～4胸椎的胸椎间盘突出。
颈胸联合切口，切开胸骨，经上部纵隔可显露第7颈椎～第4胸椎前方，是比较困难的显露途径。切开胸骨有3种不同方法，一是纵向劈开胸骨；二是倒T形切开胸骨上段；三是切除一侧胸锁关节及胸骨柄的半侧。3种方法都曾被应用。
一侧胸锁关节与胸骨柄半侧切除显露途径：仰卧位，头偏向对侧。气管内插管全身麻醉。根据显露需要，可选择左或右侧。以左侧为例进行介绍。下颈横切口，连接胸骨中线纵切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌。在颈阔肌深面游离皮瓣，显露胸骨柄，左侧胸锁关节与锁骨内1/3段。骨膜下剥离将上述深面结构深面与上、下侧面游离。在骨面附着点上切断胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，并向上推开。切除胸锁关节，胸骨柄半侧，与第一肋的胸骨端，第2肋软骨，进入上纵隔。在儿童的胸骨后侧有胸腺，成年人已萎缩，其深面为气管、食管、主动脉弓、锁骨下动/静脉、喉返神经、胸导管等。在气管、食管侧面，与血管之间向深处钝性分离，轻柔解剖达椎体前面。并用平滑拉钩向两侧拉开，加以保护。将椎体前面筋膜切开，可见颈长肌在椎体前面的两侧部。第1～4胸椎椎体前面显露于手术野。
3．经肋横突关节切除径路
该术式为侧后方经胸膜外的一种显露方法。
（1）适应证：可广泛地用于第1～2胸椎外侧型胸椎间盘突出。但对于中央型和旁中央型的胸椎间盘突出来说，由于术野和视野角度的限制，若要彻底切除椎间盘则难以避免对脊髓造成牵拉和干扰，即存在着损伤神经的风险，故建议不选用此入路。
（2）麻醉：气管内插管全身麻醉。
（3）体位：患者取侧卧位，患侧在上，对侧胸部垫枕。
（4）操作步骤
①切口：根据胸椎间盘突出的节段不同，所取皮肤切口略有变化。通常为脊后正中线旁开2cm的纵切门；若突出节段在第7胸椎以上，其切口远端应拐向肩胛骨的下缘顶点并向前下。
②显露：使用电刀切开上方的斜方肌和菱形肌，切开下方的斜方肌外侧缘及背阔肌内侧缘，此时便可见到清晰的肋骨。将椎旁肌牵向背侧进而显露肋横突关节和横突。切开肋骨骨膜，并沿其走向行骨膜下剥离接近肋横突关节处。切断肋横突间的前、后韧带，然后将该段肋骨和横突分别予以切除。上述操作始终在胸膜外进行。通常需在椎体水平结扎肋间血管，并可借助肋间神经走行来确定椎间孔的位置。用撑开器撑开肋骨，用“花生米”或骨膜剥离器将胸膜壁层及椎前筋膜推开，使用拉钩将胸膜和肺牵向前侧，显露出椎体的侧方。将椎旁肌向背侧进一步剥开，显露出同侧椎板，将同一侧椎弓根、关节突切除后，即可显露出突向外侧或极外侧的椎间盘，小心剥离硬脊膜与椎间盘之间的粘连，切除突出的椎间盘组织。冲洗切口后，用胶海绵覆盖硬脊膜囊。
③切口闭合及引流：留置负压引流管，常规方法逐层关闭切口。
4．胸膜外、腹膜后径路
（1）适应证：本入路可显露第11～12胸椎。通常采用左侧入路。
（2）麻醉：宜采用气管插管全身麻醉。
（3）体位：患者侧卧，左侧在上。双上肢向前平伸，置于双层上肢托架上，右侧腋下垫薄软枕，以免右侧肩部及腋下的神经血管受压。腰下垫枕或摇起手术床的腰桥，使患侧脊肋与髂嵴分开。骨盆前后置卡板。手术中可根据显露需要使床位向一侧倾斜而改变患者卧姿（对地面而言）为斜俯卧位或斜仰卧位。
（4）操作步骤
①切口：先从第10胸椎棘突旁开5cm处向下做短段直线切开，然后沿第11肋向前下方斜行，切口下端止于第11肋软骨前段。
②手术方法
a．切开皮肤和浅筋膜：沿第11肋行走方向切断背阔肌，切断下后脊肌及竖脊肌的外侧部（髂肋肌）。将竖脊肌由第11肋骨剥离并向后牵拉，切除第11胸椎的横突。
b．切除第11肋骨：沿第11骨中轴线切开其骨膜，仔细做肋骨的骨膜下剥离。注意肋骨上缘由后向前剥离、肋骨下缘由前向后剥离的原则，保持肋骨肌膜的完整性。在第11肋骨大部分游离后，即可切断肋骨头上附着的韧带而切除第11肋骨。
c．胸膜的剥离：以利刀仔细在肋骨床上做小切口，只切透肋骨骨膜，提起肋骨骨膜切缘，用弯止血钳夹住“花生米”样小纱布球推开其下的胸膜。顺肋骨床中轴线逐步剪开肋骨骨膜并逐步推开胸膜，操作必须轻揉，勿使胸膜破裂。
到达腹膜后，为了显露第1腰椎椎体常需扩大手术野，切口前端在第11肋骨尖端向前下方顺延3cm，以中号止血钳在第11肋软骨前方分开腹侧壁的三层肌肉和腹横筋膜，推开其深面的腹膜，术者的示指深入达肋软骨深面，然后沿其中轴线切开第11肋软骨。在此处胸膜外间隙与腹膜后间隙已相通。
切开膈肌的内侧弓状韧带进一步作胸膜外和膈肌下的腹膜后分离时，膈肌的肋部起点常随之与第11、12肋骨深面分离。将胸膜囊推向上、向前，剪断膈肌起点（膈肌在此处通过内、外侧弓状韧带起于第1腰椎，第2腰椎横突），剪开内侧弓状韧带即到达椎体旁。在使用胸腔自持拉钩撑开切口之前，还需在胸膜外向上多分离5～6cm使胸膜囊充分游离，以免撑开时撕破胸膜。
d．椎旁的解剖：切开膈肌的内侧弓状韧带后，即可分离腰大肌前方的筋膜，把肾周脂肪连同肾脏向中线推开，到达第1腰椎椎体侧方；即可用胸腔自持拉钩向前上与后下方向撑开切口。摸清第11胸椎，第12胸椎椎体，在椎体侧方结扎肋间动、静脉，然后可经骨膜下剥离椎体；为显露第12胸椎椎体后部还需切除第12肋骨头颈部分。切断并向后分离腰大肌的起点，直到显露椎体后部、椎弓根及横突的前面。追踪第12肋间神经（肋下神经），到达相应的神经孔，作为进一步手术操作的指标。
e．缝合：将弓状韧带与相应膈肌做几针间断缝合。在胸膜外间隙放置引流管，由切口下方另做小戳口引出体外，术后负压吸引2天，缝合第11肋骨床，分层缝合肌肉、皮下、皮肤。
f．注意事项：术中若发现胸膜破裂已成气胸，则宜常规安放胸腔闭式引流管。尽可能缝合胸膜破口，然后逐层缝合切口。
5．经胸、腹膜后径路
（1）适应证：本途径可显露第10胸椎到第4腰椎椎体。适用于胸腰椎多节段病变切除和椎体重建及胸腰段脊柱侧弯或后凸畸形的前路矫正术。
（2）麻醉：气管插管全身麻醉。
（3）体位：采用胸侧卧位，腋下垫软枕。以卡板及沙袋把患者固定在端正的侧卧位上。不使躯干前俯或后仰。摇起手术台的腰桥，使腰椎平直。
（4）操作步骤(https://www.daowen.com)
①切口：手术入路宜选在椎体破坏严重的一侧，或下肢瘫痪较重的一侧，或脊柱侧弯的凸侧，或椎体一侧病变压缩而继发的侧凸畸形的凹侧。
②手术方法
a．经第10肋的切口可以显露第9～12胸椎及第1～2胸椎椎体；若将切口前端顺腹直肌外缘向下延长5～6cm，则可以同时显露第3～5胸椎椎体。
顺第10肋做切口，后方达棘突旁开5cm，前方达肋缘下。切开皮肤和浅筋膜，并沿第10肋浅面切断背阔及腹外斜肌。沿第10肋中轴线切开骨膜，行骨膜下剥离，切除第10肋骨后，切开肋骨床开胸。
b．切开膈肌：在第10肋软骨的前下方分开腹壁三层肌肉，做腹膜外分离，到达第10肋软骨深面，用锐刀顺其中轴线将第10肋软骨切开，使分为上、下两半，分离其深面的腹横肌纤维，即到达腹膜后。在腹膜后，向后方钝性分离，使腹膜后脂肪组织及肾脏等与膈肌分开。此时经胸腔及腹膜后可以从上、下两方看清膈肌的肋部起点，沿胸壁上的膈肋肌部附着点旁1cm逐步剪断膈肌。
c．椎旁的解剖：在第1腰椎椎体旁，切开膈肌的内侧弓状韧带，在第10～12胸椎椎体侧方纵行切开壁层胸膜。将椎旁疏松组织稍向前后分离，向前暂且达到椎体前面，向后要显露出相应的肋骨头。紧贴椎体分离，食管、胸导管和迷走神经等均连同椎前组织一并推向前方，并自然向对侧移位，不必逐一寻找这些结构。
d．寻找结构扎节血管在胸椎椎体侧方可清楚看见肋间血管，而在腰椎较难寻找腰动、静脉。腰血管紧贴第1～2腰椎椎体中部横向行走，经膈肌脚深面向外后行达腰大肌之下。在第1～2腰椎椎体侧方切断腰大肌起点并从腰大肌前缘将肌肉向后外拉开，即可见到椎间盘的膨隆、其色白，摁之有柔韧感，而椎体相对凹陷。在椎体侧方分离血管，然后钳夹切断，逐一结扎。清楚地显露术区的椎体侧壁和椎间盘后，按该手术要求做进一步操作。
e．缝合：经第8肋间隙腋中线安放胸腔引流管。先间断缝合椎旁的胸膜壁层，若因植骨与骨固定器占位而不能缝闭，可牵开切口上方皮肤与皮下组织，切取一薄片背阔肌筋膜缝补胸膜裂口处。缝合内侧弓状韧带，然后由深到浅地缝合膈肌。按常规关胸。
6．后路经椎板切除和椎弓根切除改良“蛋壳”术式
经后路椎板切除或椎弓根切除径路曾因为牵拉脊髓加重脊髓损害而运用很少，经过改良“蛋壳”术式，能有效避免气胸、肺炎、肺不张、乳糜胸、胸腔感染等并发症和大血管损伤（图4-28）。
（1）以揭盖法切除椎板，注意探查是否与硬膜有粘连，咬除双侧小关节突，充分显露脊髓与硬膜，确认突出的椎间盘的部位范围。
（2）通过椎间隙的前外侧去除椎体后缘骨赘和椎间盘组织。
（3）清空椎间隙，在硬脑膜前部分离突出的钙化椎间盘与硬脑膜之间的粘连。用带角度的反向刮勺将硬化的椎间盘组织推入前方椎间隙内，如果骨化组织与硬脑膜粘连非常紧密，可以通过摩擦将骨化组织缩小，使其与周围组织游离，使其“漂浮”，从而有效避免硬脑膜损伤，减少脑脊液漏的发生。这一术式的优点，仅后路手术即可实现全椎板切除术，并切除肥厚的黄韧带、双侧小关节和受影响的椎间盘，实现360°减压，降低术中脊髓损害的风险，尤其是当突出的椎间盘与硬膜粘连，经前路取出困难时。
图4-28 T 9/10椎间盘突出钙化后路经椎板切除和椎弓根切除改良“蛋壳”术
7．经胸腔镜径路
胸腔镜手术开始于20世纪初，当时Jacobeus用局部麻醉在床边进行了胸腔镜下的诊断性操作。现代胸腔镜手术，必须使用全身麻醉、在手术室进行。胸腔镜下椎间盘切除术是一种安全、可靠、并发症少的术式。
胸椎椎间盘突出，若位于椎管的侧方或椎间孔内，特别是“软性突出”时，适于采用后路或后外侧入路。后路或后外侧入路的缺点是不能显露硬膜腹侧。对钙化的胸椎椎间盘突出、巨大椎间盘突出、中央型突出、横跨整个椎管基底部的宽大椎间盘突出，需采用前路手术。这样，医师才可能在直视下保护脊髓腹侧面。没有暴露硬膜腹侧，试图盲视下切除胸椎椎间盘，这是非常危险的。与开胸术相比，胸腔镜可清楚看到脊髓前侧，并发症较少。
（1）适应证：胸腔镜能广泛适用于第1～12胸椎胸椎间盘突出的切除术。
（2）麻醉：气管内双腔插管全身麻醉。
（3）患者体位的摆放：手术开始前，患者先仰卧在手术台上。麻醉师插好双腔气管内导管。麻醉完成后，患者改为侧卧位，术侧在上，一旦患者处于侧卧位，就应该在非手术侧的腋窝处放置一个泡沫垫衬垫好。非手术侧大腿屈曲，患者双膝和骨突部位均用靠垫或泡沫垫垫好。臀部应该牢固地绑在手术床上，以保证术中手术床向前倾斜时的安全。在胸腔镜手术操作过程中，往往要采用向前倾斜的方法来使萎陷的肺从脊柱表面移开。在被动造成气胸和肺不张的情况下，依靠重力作用可以增加术野显露。利用重力作用牵开肺叶，可以避免机械性牵拉肺叶。
靠近手术床的上肢通常放在一个垫好的上肢板上，术侧的上肢放在一个靠垫上抬高，或将其用悬带保护起来，也可以将其放置在乙醚过滤器上。将术侧上臂外展，使肩胛骨向背侧移动，可以给胸壁提供更多的显露空间。如果要在中、下胸椎水平入路进行手术，将上肢放到一个靠垫上抬高，提供的显露空间就足够了。但是如果需要显露上胸椎（第1～5胸椎），则上肢就需要外展，并且用带子绑到乙醚过滤器上，这样，可以为在腋部的上方肋骨间隙选择套管提供空间。
接下来，放置C形臂X线机的位置，要保证能够提供清晰的胸椎前后位图像。通过透视下数患者的肋骨，确定患者的病变部位。第7肋骨发自第6～7胸椎椎间盘平面，第8肋骨发自第7～8胸椎椎间盘平面，依此类推。在透视下确定好病变的部位后，用不褪色的墨水在术侧皮肤上做标记，这样，可以帮助在术中进行定位以及规划套管的位置。除了套管入口的位置，肩胛骨的位置要标记好外，还要标记好万一需要开胸操作的手术切口位置，以备开胸使用。
如可能，所选择的1～2个套管入口应该位于拟进行开胸操作的手术切口线上。这样，一旦术中中转开胸手术，可以将手术切口的数目减至最少。如果在内镜下进行螺钉钢板内固定，那么套管的位置就要与计划固定的螺钉、螺栓的走行在同一条轴线上。进行前后位或侧位透视，可以确定套管的位置。
患者的整个胸部、腋窝、上肢的近端、背部及腹部都要进行消毒。如果准备行自体骨移植，髂嵴的皮肤也要做同样的准备。将无菌单及无菌巾铺好，以保证胸部手术的进行。无菌区域范围要够大，以保证能够进行可能的开胸手术。C形臂机要用无菌单包好，放置到合适的位置以供术中透视使用。
术者和助手应该都站在患者的前方，正对着患者胸廓的前侧。在这个位置，术者辨认脊柱解剖和进行脊柱部位的分离操作较为容易。如果助手站在患者的背侧，也就是和术者面对面，这种情况下，助手的分离及移动操作与监视器内见到的运动方向刚好相反。这样因为助手的视觉方位刚好同术者内镜下的方位相反。如果这样的话，就会使助手发生错觉，妨碍术中的正确操作。
（4）操作步骤
①套管摆放原则：胸腔镜套管位置的选择和摆放是胸腔镜手术的关键，术前需要制定相应方案。如摆放错误，手术将难以顺利进行。正确摆放套管位置，可使镜下操作容易进行。
各套管必须均匀分散摆放在胸廓的大部分表面，防止术者的双手相互靠得太近，或离内镜太近。进行精确暴露过程中，如各套管太过于集中，则会影响术者操作。
因为术者在术中常面对患者胸腔，所以各种器械（如牵开器、吸引器）用的套管最好位于患者的前侧方向，在腋中线及腋前线之间。内镜用套管最好放在腋后线与腋中线之间，即所谓脊柱的可视区内。胸腔镜套管插入部位与术者双手活动范围分开，可使术者操作自如，有利于术者无阻碍、无限制地进行分离和暴露操作。前外侧摆放操作套管可使术者在分离、暴露时双手及上臂能自然垂放。
胸腔镜进入胸腔后，首先使用0°胸腔镜，该套管必须直视脊柱病变节段。如使用30°内镜，套管必须上下偏离病变椎体节段，这样内镜才可有一定倾斜角度而直视脊柱。使用30°内镜可使其镜头远离操作套管，使术者在胸廓表面有更多的操作区域。
如胸腔镜镜头术中不经意转换方向，30°镜头视野的方向和范围可能改变，这样会影响手术操作。因此，在置入胸腔镜前，术者应仔细检查30°胸腔镜的角度，必要情况下，还要将胸腔镜取出重新置入。
操作套管的摆放呈三角形，理想的位置是在病变部位的上下等距离摆放。在分离暴露的过程中，术者应调整自己的位置使其舒适，其双手等距向内。这种形状类似于垒球场，术者位于本垒，病变部位位于二垒，操作套管位于第一及第三垒。如操作套管均位于术野直线的上下，术者必须扭转患者身体，这种姿势使术者操作困难。如操作套管太靠后方，术者必须抬高自己的肩膀，这种姿势不稳定且易疲劳。自然舒适姿势是术者在前后方向操作器械，而患者位于向前倾斜30°～40°的位置。
如需用扇形肺拉钩挡住肺脏暴露脊柱，牵开器可放于腋前、中线之间，位于操作套管前后。牵开器斜向置入胸腔，即可遮挡住肺脏且不影响术者的操作。一旦肺脏被轻柔地牵开，可将患者向前旋转，借重力使肺脏离开脊柱。
②套管的选择：一般选择软性而不是硬质套管，以防止肋间神经受压，导致术后肋间神经痛。套管多为保护性塑料衬管，以维持通往胸腔的路径。在内镜插入部位需摆放套管，可使内镜不被血液及术中从套管带出的切除物质干扰，还可在操作区内摆放套管便于反复置入或移出器械。如仅为单个器械置入的部位（如吸引器或牵开器），多不用套管。这些器械可直接以小切口经肋间隙进入胸腔。
软性套管的直径需要能容纳器械和置入物，一般直径为11mm或15mm的导管适合进行胸腔镜下的多种操作。直径为7mm的套管可用来置入吸引灌洗装置。如需要植骨或置入内植物，则需直径为20mm的套管。置入直径较大的物体，则需要扩张套管或延长胸廓切口2．54～5．08cm（小切口开胸手术）。直径为7mm和11mm的套管是圆形的。直径为15mm和20mm的套管为扁椭圆形，不会压迫肋间神经。
③套管放置：安装套管前，以1%布比卡因加肾上腺素，于皮肤、肌肉、肋间神经行局部浸润麻醉。局部麻醉可减少套管插入部肋间神经痛的发生。
置入第一个套管时，平行于肋骨上缘，做10～15mm长切口，注意勿损伤血管神经束。用止血钳于肋骨上缘穿过肋间肌。闭合止血钳的尖部穿过壁层胸膜到达胸腔。然后张开止血钳的尖部，尽量分开肋间肌肉，让套管通过。术者可用手指穿过切口探查有无肺脏粘连。除套管不必做斜形隧道式切口外，套管置入的方法与胸腔引流管的置入方法无明显差别。套管在皮肤切口内，经肋间隙插入。
术者确认无胸膜粘连后，将套管置入胸腔。第一个套管和内芯就置于胸腔内，从套管内拔出内芯，将软性套管留于胸壁内。套管的长度可因患者情况而定。如有必要，可将套管的尖端剪去。套管的外部可缝于皮肤上，保证术中套管稳定。
放置完第一个套管后，将内镜置入胸腔，检查肺萎陷情况及胸腔内各脏器情况。其他所有套管可按第一个套管置入方法在胸腔镜直视下完成。胸腔镜直视下操作可防止膈肌穿孔或损伤脏器。如套管置入位置低于第7胸椎，术者必须防止膈肌穿孔。尽量避免方向靠前置入套管，以防止损伤大血管或纵隔组织。避免于第1或第2肋间隙置入套管，以防止锁骨下动、静脉损伤。
④各胸段套管位置的选择：要方便地进行胸腔镜脊柱手术，最重要的就是正确放置套管。套管的位置不好，就会妨碍医师的操作，干扰手术的进行。
上段胸椎第1～5胸椎的入路可选择在腋窝下缘。上臂外展固定，维持腋窝入路，肩胛骨旋向后，使其远离套管。不可进入腋窝，以免损伤腋动、静脉及臂丛神经。不可经第1或第2肋间隙进入，以免损伤锁骨下动、静脉。操作套管选择在第3和第5肋间隙。内镜套管选择在第4或第5肋间隙稍后，位于背阔肌前缘。中段胸椎第5～10胸椎位于胸腔中部，且不需牵开膈肌暴露脊柱，该入路是最容易的一种。下段胸椎第9胸椎～第1腰椎接近膈肌，在脊柱暴露过程中需要牵开。反向Trendelenburg体位（手术床的头部抬起）可利用重力将肝脏、脾脏和其他腹腔内脏器向尾侧移位，减少膈肌的牵拉。在暴露第12胸椎及第1腰椎椎体时，需要剥离肺韧带。
在进入胸膜后间隙时也需要将胸膜游离。切除膈肌时，使膈肌向尾侧牵引。这些方法可使术者经胸腔内暴露第12胸椎及第1腰椎而无须在腹膜后间隙内用附加套管。如需进行脊柱重建手术，往往需要一些附加的腹膜后套管。通常情况下，可应用“L”形或“T”形套管设计。
⑤胸椎的显露：进行胸腔镜脊柱外科手术，医师要非常熟悉胸椎、脊髓、胸腔和纵隔的解剖，到底是取右侧入路，还是取左侧入路，取决于多种因素，包括病变位置、侧别、范围。大动脉的位置也是非常重要的因素，这可通过术前CT或MRI来决定。大多数情况下，脊柱的表面，在奇静脉之后的部分比在主动脉之后的部分要多，所以，对于中线的病变，使用右侧入路较多。如果病变偏向左侧，使用左侧入路更加合适。如果病变位于第9胸椎以下，左侧入路更可取，这是因为膈肌右侧的位置较高。通常情况下，胸腔镜可以暴露到第1～2胸椎和第12胸椎～第1腰椎椎间隙。
阻断通气后，不通气的肺脏几分钟内就会萎缩。肺脏上可能会有影响脊柱显露的粘连存在，用钝性分离、剪刀或电凝剪可以非常容易地分离纤维性粘连推开肺脏。然而，对于广泛、致密的粘连（硬化疗法、肺炎、支气管哮喘、血胸、开胸手术、胸腔镜检查造成），它可以造成肺脏大面积的僵硬瘢痕，就会妨碍内镜进入胸腔，这种情况下须中转开胸手术。但是，要避免进入肺实质，防止肺脏漏气。然后，可以用工具牵开肺脏，也可向前转动患者，通过重力作用将肺脏牵开。要机械性牵开肺脏的话，需要小心进行，避免损伤肺实质。要进入下胸腔的椎间隙，还需要牵开膈肌。
⑥脊柱定位：术中，要确保暴露的椎间隙正确，需要在直视和电透下仔细确定椎间隙的水平，这样就可以避免定位错误。
正确确定椎间隙的水平比较困难。在胸腔内，内镜下数肋骨是一种非常好的定位方法。通常，在胸腔顶，第1根可以看到的肋骨为第2肋，下面的每一根肋骨都可以直接看到、触摸到，这样就能够数清楚。接下来，可以将一根长而钝的针插入椎间隙，进行电透。对于确定肋骨的水平，前后位图像比侧位图像更加可靠。要首先确定第12肋，然后，依次向上记数确定相邻的肋骨。
⑦胸膜切开：切开壁层胸膜，将胸膜从手术部位向外翻，暴露椎骨表面、血管、交感干。
可以使用剪刀和单极电凝切开胸膜，切口要位于肋骨头或椎间隙水平，这样能避免损伤节段血管。可以使用内镜剪或胸膜分离器掀起胸膜，将胸膜从脊柱表面推离节段血管，然后，将胸膜从术野中推开。
手术结束后，有时可以缝合壁层胸膜（如果患者年轻而且胸膜较厚），以减少脊柱表现的出血。然而，对大多数患者来说，胸膜较薄，切开后就会回缩，这种情况下，术者无法闭合胸膜。
⑧分离结扎血管：在椎体中分的凹陷，有节段血管，它直接与主动脉以及奇静脉、半奇静脉相连，中间没有其他结构来缓冲血管内压。在侧方，节段血管分出分支，穿过神经根孔，供应神经根和脊髓。节段血管向外侧走行时，有肋间神经伴行。节段血管和肋间神经组成神经血管束，走行于肋骨尾侧面的神经血管沟内。
如果可能的话，应该保护并保留节段血管，但是，大多数情况下，必须分离并结扎节段血管。分离节段血管时，用Debakev钳轻轻地抓起节段血管，用直角钳分离。节段血管一旦分离清楚，可以用血管夹来结扎。通常情况下，沿着椎体侧面的中点分离节段血管最容易，该部位在大血管和神经根孔的中间。对于这些血管，需要用血管夹来安全地进行永久性止血。血管夹之间的距离要足够大（即1cm），这样才能在两个血管夹之间锐性横断血管。没有确定性结扎前，不要横断血管。
为了暴露椎弓根和椎管，切除近端肋骨的时候，要与肋间神经一起保留节段血管。用Cobb分离器、弯刮勺、肋骨切断器将血管和神经小心地从肋骨上分离开。在分离神经血管束时，如果发生出血，为了避免损伤肋间神经，需要用双极电凝进行止血。
为了暴露脊柱，偶尔需要分离主动脉和奇静脉，通过结扎几支相邻节段血管，用海绵棒轻轻地向前牵拉，可以分离这些血管。为了维持血管和脊柱之间的空隙，可以将纱布海绵置于其间。左侧入路椎间盘切除术、椎体切除术、前路松解术中，可能需要分离奇静脉。右侧入路的前路松解术中，必须分离奇静脉，但是，右侧入路椎间盘切除术和椎体切除术很少需要分离奇静脉。前路松解术中，需要分离的血管范围更为广泛，因为术中需要暴露脊柱的整个腹侧面。为了松解方便，需要在多个节段横行切断前纵韧带。
如果要结扎多支节段血管（特别是下胸腔左侧），就有Adamkiewicz动脉和其侧支血管阻塞，造成脊髓坏死的危险。因为动脉对脊髓的血供具有多节段的侧支循环，所以，如果只结扎一或两根节段血管，脊髓发生坏死的机会并不常见。脊髓坏死的并发症，更常见于前路松解需要结扎多支节段血管时。结扎、横断节段行之有效管前，暂时性阻断节段血管，如果诱发电位消失，则恢复血供并保留节段血管，这样，就会将脊髓坏死的危险降到最低的程度。
⑨暴露椎管切除椎间盘：切除椎间盘之前先暴露椎管十分必要。神经根孔内有韧带、神经根、大量血管丛、硬膜外脂肪，通过神经根孔并不能清楚地暴露椎管。要暴露椎管，最可靠的方法就是从硬膜侧面切除肋骨和椎弓根。
为了暴露椎弓根，需要切除肋骨近端2cm和肋骨头。首先，从肋骨下壁小心地将神经血管束分离出来，用骨膜剥离器和直角肋骨切除器将肋间肌肉从肋骨上分离开。用直角肋骨切除器将肋横突韧带切断。将Cobb骨膜剥离器平行于关节软骨面插入肋椎关节，切断肋椎韧带。如果能看到肋椎关节发亮的关节面，就能确定已经完全切除了肋骨头。
神经血管束、韧带、软组织都从肋骨上分离开后，切除肋骨近端2cm，暴露椎弓根和椎管。近端肋骨的切除，可以使用骨钻或咬骨钳等一块一块地进行，也可用骨钻、骨刀、肋骨切除工具、咬骨钳或者摆锯等先横断，然后再整块切除。如果需要的话，可以将切除的肋骨作为植骨来源。
切除近端肋骨后，辨认椎弓根。用骨膜剥离器暴露椎弓根的侧面，用小的弯微创刮勺探清椎弓根的上侧面。为了暴露硬膜外间隙，从椎弓根的上侧面切断神经根孔韧带。一旦确定上椎弓根的上侧面，可以用咬骨钳来切除椎弓根，从而暴露硬膜外间隙。如果椎弓根较宽，可以用骨钻将其侧壁打薄。然后用咬骨钳将椎弓根的内侧部分切除。
切除椎弓根的过程中，硬膜外静脉可能会发生小的出血，需要使吸引器来清理术野。切除椎弓根后，可以使用双极电凝或脑棉来达到硬膜止血的目的，这与开放手术中使用的方法相同。如果使用脑棉，应当在套管外用止血钳将脑棉的线头抓住，防止丢失到胸腔内。清楚辨认硬膜外间隙，可以使减压过程在直视下安全地进行。
下一步也很关键。为了从硬膜外腔取出致压物，在椎间隙背侧和相邻椎体，必须先咬出一空腔，空腔需足够大，才能保护神经功能。此操作空间应能允许医师将器械伸入压迫处的硬膜外腔，用小显微外科器械将椎间盘组织取出。此空腔需足够深，应能显露整个椎管的硬膜腹侧面和对侧椎弓根内侧面。若胸椎椎间盘突出较小或中等大小或为软性突出物，为了安全显露脊髓腹侧和减压，在椎体上做一锥形空腔。操作空腔可做成锥形。如需显露较大的突出椎间盘、骨化椎间盘或硬膜内椎间盘，则需做更大的操作空腔，常需做部分椎体切除术。
⑩关闭套管：脊柱暴露及止血完毕后，仔细冲洗胸腔，清除残余物质，检查肺脏有无损害，随后移除套管。内镜仍需留在胸腔以从内向外检查套管。如套管处有明显出血可用胸腔镜找到出血血管而止血。胸腔手术完成后，于原胸腔镜套处插入胸腔闭式引流管并用粗丝线缝合固定。术者可用一单独切口斜形经皮下插入胸腔闭式引流管，其余套管可直接紧密关闭。为减轻术后疼痛，可用1%布比卡因局部封闭。皮下及真皮需分别间断缝合以保持密闭。
术后胸腔闭式引流1～2天，待引流量＜60m L/d时，拔管。
胸腔镜下椎间盘切除术后的临床和神经学的结果均非常满意。与胸椎的后外侧入路相比，胸腔镜可更加直观地观察和显露脊柱和脊髓的腹侧面。另外，还可更加彻底地切除位于中线和已钙化的椎间盘。与开胸术相比，除了可更直观地观察和显露脊柱和脊髓外，胸腔镜手术的并发症明显减少，患者痛苦小，住院时间短和恢复快。
8．经皮椎间孔镜下椎间孔成形胸椎间盘突出切除术
经皮椎间孔镜下胸椎间盘突出髓核切除术是近年来开展的微创术式（图4-29），适用于软性、旁位或侧位症状性的胸椎间盘突出。①手术采用俯卧位，全麻。皮肤入口点是从椎弓根与椎间盘交界处到小关节突关节外侧缘画一条虚线，规划皮肤进入点，通常距中线约6厘米。②18号针穿刺针插入行硬膜外造影，然后行硬膜外麻醉浸润。在椎间盘造影。③换导丝，通过钢丝对上关节突进行连续扩张，以扩大神经椎间孔窗口。④将7．5mm斜面工作套管放置于椎间盘后间隙，使用4．7mm脊髓内窥镜直接可见蓝色的突出碎片。切除后纵韧带（PLL）显露腹侧硬膜外间隙。射频消融后纤维环。充分减压后，用皮下缝合和无菌敷料缝合皮肤。鼓励患者术后第二天走动。
图4-29 T10/11椎间盘突出经皮椎间孔镜下椎间孔成形髓核切除术
（张 毅）