五、手术

五、手术

（一）概述

（1）腰痛的手术治疗大多数为脊柱融合术。

（2）如还存在下肢痛及神经根受压情况，则还需进行减压术。

（3）髓核或椎间盘成形术：为前沿技术，但尚处在研究阶段。

（二）脊柱融合术的原则

1．用于避免脊柱节段异常活动

脊柱融合术更适用于同时存在脊柱不稳的患者。

2．获得坚固融合的要点

（1）精心准备植骨床（表面去皮质）。

（2）选择合适的植骨种类并保证植骨量充分。

（3）充分注意腰椎的生物力学：维持或恢复腰椎矢状面的正常前凸。

（4）调整好患者的全身情况，促进植骨融合。

①避免吸烟及使用皮质激素、非甾体消炎药，营养充分，避免感染。

②要注意融合后邻近节段蜕变的问题、融合节段要降到最少，特别是年轻患者。

（三）腰椎融合术的技术要点

1．各种腰椎融合技术简介（表4-4）

表4-4　治疗椎间盘源性疼痛的各种脊柱融合术式

续表

ALIF：腰椎前路椎体间融合；PLIF：腰椎后路椎体间融合；TLIF：腰椎经椎间孔椎体间融合术

2．后外侧横突间融合术

（1）可使用后入路，也可使用后外侧经椎旁肌间入路。

（2）将横突去皮质，然后横突间植入自体骨。

（3）不辅以内固定的情况下假关节发生率估计为5%～25%。

（4）使用内固定可将假关节发生率降低至5%～10%，但临床效果并不因此相应提高。

（5）因为前方椎间盘完整，因此融合后前方仍可能残留一些活动，如果患者术前疼痛是因椎间隙异常活动引起，使用该术式术后疼痛可能仍将存在。

3．后路腰椎椎体间融合（PLIF）(https://www.daowen.com)

（1）通过后方入路，椎板广泛切除后可以摘除大部分椎间盘。

（2）在椎间隙内植骨融合前柱。

（3）咬除下关节突下1/3以及上关节突内2/3可以扩大手术野，但增加了医源性不稳的可能，此时可辅以后路内固定以增加稳定性。

4．经椎间孔椎体间融合（TLIF）

（1）与PLIF相比，降低了对神经结构的牵拉操作风险。

（2）PLIF需广泛切除椎板，而TLIF只需移除单侧峡部及半侧关节突。

（3）双侧TLIF去除的椎间盘组织更多，并能进行双侧穿出、穿行神经根的充分减压。

5．前路腰椎椎体间融合

（1）用于因椎间盘退变引起的疼痛，不适用于后方神经结构受压引起神经根性疼痛。

（2）由于能恢复椎间隙及椎间孔的高度，对穿出神经根可能有间接减压作用，但对后方神经结构的减压效果不及PLIF及TLIF。

（3）前路手术入路

①左侧腹膜后路。

②经腹腔入路。

③腹腔镜入路。

（4）该入路对椎间植骨块能很好加压，因此融合较迅速。

（5）对既往有腰椎后路手术史的患者，为避开手术瘢痕可以使用该术式。

6．环周（前路加后路）融合术

（1）ALIF联合后路椎弓根钉内固定及后外侧植骨融合，即为360°融合。

（2）ALIF联合后路椎弓根螺钉内固定，不行后外侧植骨融合，即为270°融合。

（3）通常作为既往腰椎手术失败后的最终术式。

7．脊柱运动功能保留手术（全椎间盘置换术）

（1）与ALIF适应证相同。

（2）允许运动功能保留，可能会降低邻近节段退化的发生率。

（3）目前只有一种器械通过FDA审核，为Charite人工腰椎间盘（MA）。

①用于L4～L5或L5～S1单节段病变。

②无明显小关节突退变骨关节炎。

③后方神经结构受压很轻。