一、概述
应力骨折是体育运动和军事训练中常见的损伤，属于过度使用性损伤的一种，也称疲劳骨折。1855年，普鲁士军医Briethaupt描写了在新兵中出现的足痛和肿胀，直到1897年才由Stechow将其X线片表现做了描写并称之为“行军骨折”，实际上这就是跖骨应力骨折。与暴力引起的急性骨折不同，应力骨折是反复作用的阈下损伤积累的结果，其特征是骨的破坏和修复同时进行。
（一）流行病学
应力骨折多发生于运动员，也常见于军训人员。应力骨折的发病率报道不一，但比一般预料的要高。美国海军陆战队新兵中其发病率为2%，而以色列新兵调查高达31%。
应力骨折好发于下肢，但各种运动引起的应力骨折部位各异。篮球运动员跗、跖骨应力骨折发病率较高，田径运动员多发于胫骨、腓骨或跖骨，足球运动员好发第五跖骨应力骨折。军事训练中以胫骨应力骨折最为多见，占50%～80%。
（二）发病机制
骨组织如同任何物质一样有一定的内在特性，当力作用于骨时不论是压力还是张力，骨内均受到应力作用。应力作用使骨的形状产生变化称为应变。应力和应变的关系用图表表示的话，在一定范围内呈线形，即应力越大则应变越大，当应力去除后，由于骨组织的弹性特点而恢复原来的长度或形状，一旦应力过大超过范围骨形变就不可逆，在压力作用下骨发生塌陷，在张力作用下骨裂开。反复作用的、较小的外力同一次大的外力一样也会引起骨折，并随着负荷次数增加，显微骨折逐渐明显，进而出现症状或骨折裂开。
（三）病理改变
有学者在兔连续跑跳试验中，成功地制造了应力骨折动物模型，并观察了胫骨的病理改变。实验第1周出现哈氏系统内血循环障碍，血管充血及血栓形成，第7天破骨细胞开始大量出现和骨皮质空腔形成，第10天哈氏系统周围黏合线处出现小裂隙，第21天出现皮质部分断裂。在上述骨破坏的同时出现骨膜增生、骨膜下成骨细胞活跃，第14天开始出现新骨形成。随着成骨和破骨过程同时进行，新生骨和原有骨进一步融合改建，整个胫骨皮质明显增厚。在上述过程中，骨再吸收明显加快和较多的空腔形成是在实验第14天，而大量新骨形成则在21天以后。这些实验结果与Johnson在军训新兵中获得的胫骨活组织检查结果基本相同。
生物力学研究表明，应力骨折的发生与骨所承受的应力与应变，以及骨的几何形状有关。临床应力骨折的好发部位正是骨在不同运动状态下的应力集中区，说明应力集中所致的骨破坏是应力骨折的病理基础。此外，肌肉在应力性损伤中也起着重要作用。一方面，骨结构可因肌肉的反复收缩牵拉引起骨皮质增厚或骨质疏松，直至出现应力性损伤；另一方面，长骨受负载后根据条柱原理，骨一侧受张应力而另一侧受压应力，张力侧的肌肉保护性收缩能减少骨承受的张应力，使骨组织得到保护，肌肉疲劳时此作用减弱，发生应力骨折的危险性增加。
（四）临床表现
应力骨折的主要症状是四肢某部位的局灶性疼痛，并随活动量增加而加重，休息后减轻。疼痛出现前一至数周有较大强度的运动，如频繁的跳跃、中长跑、长距离行走等。局部肿胀，有明显的压痛点和骨干纵向叩击痛，晚期可触及梭形骨质增厚。如已出现明显的骨皮质断裂或已发展为完全骨折，则表现为一般骨折的症状和体征。
（五）辅助检查
1．X线片检查
由于应力骨折在症状出现后3～4周才能显示骨痂形成的征象，所以X线片检查的早期检出率很低，Greaney报道首次就诊者仅15%出现X线片征象。随着病程延长和损伤程度的加重，X线片显示骨干一侧的不全骨折线和骨膜下新骨形成，可作为临床确诊的依据。
2．超声波诱痛试验
Moss等发现治疗范围的超声波有激发应力骨折损伤部位骨膜疼痛的作用，并被用作应力骨折的一种辅助诊断手段，据国外文献报道其诊断符合率可达71%～89%，但据学者的研究结果，其误诊率达50．5%，认为其可靠性较低。
3．红外线热成像(https://www.daowen.com)
由于应力骨折局部血供增加和骨代谢活动增强而形成异常热点，可在红外线热成像仪所显示的热像图上测出损伤部位。但由于体表本身的温差及异常热点对诊断应力骨折的非特异性，其误诊率和漏诊率均较高。
4．核素骨扫描
核素99mTc骨扫描能在骨遭受应力性损伤时显示局部异常活跃的骨代谢活动。其灵敏度极高，甚至能在患者无明显症状、体征时查出骨的应力性损伤，其诊断符合率可达100%。但由于需专用设备且费用较高，不能作为应力骨折的常规诊断手段。
（六）诊断
由于应力骨折是反复微小损伤的一个积累过程，早期X线片无阳性表现，加上基层医务人员对其缺乏认识，所以早期常被诊断为一般软组织损伤，其中一部分经休息后好转而漏诊，一部分骨损伤继续加重，病程较长后才得以确诊。由于诊断标准掌握不一，以及辅助检查手段不同，各家报道的应力骨折发病率有很大差异。我们认为，应力骨折诊断的最终确立，应符合以下3点：
（1）有过度使用性损伤病史。
（2）有较典型的临床表现。
（3）后期X线片出现阳性征象，或其他辅助检查提供诊断依据。
（七）鉴别诊断
1．暴力所致的不完全性骨折
除与应力骨折的病史不同外，一般合并较明显的软组织损伤。X线片主要表现为不全骨折线，而不会同时出现骨痂等骨修复征象。
2．骨髓炎
应力骨折虽然也可有局部肿胀、发热，但一般程度较轻，无全身中毒症状。X线片表现两者都有骨膜反应，骨髓炎同时可有局灶性骨破坏，而应力骨折为不全骨折线。
3．骨肿瘤
应力骨折误诊为骨肿瘤甚至行手术治疗者屡见不鲜，主要原因是对患者病史缺乏详尽的了解，对体征、X线片表现未作连续的比较分析。
（八）治疗
应力骨折多为不完全性骨折，骨破坏与骨修复同时进行，一般只需休息3～6周即可痊愈。对局部体征较重，X线片表现骨折线明显者，可行石膏外固定，有利于局部制动修复，并防止因再次损伤而发展为完全性骨折。应力骨折重在预防，应针对其发病原因，科学安排训练，选择合适场地，控制运动强度，尽量减少其发生。