外侧及后外侧复合结构损伤
（一）概述
膝关节外侧及后外侧复合结构统称为后外复合体（PLC）是近些年膝关节运动损伤领域的一个热点问题，引起了学术界的高度重视。PLC极少单独损伤，常合并PCL和（或）ACL损伤。PLC的重要性在于它会导致膝关节后外旋转不稳定，忽视其治疗会造成PCL和（或）ACL重建移植物的失效。由于PLC的解剖结构的复杂性，使得临床诊断和治疗非常困难，常在急性损伤时被忽视而成为慢性损伤。
（二）解剖
从广义上讲，PLC应该包括膝关节后外侧的所有结构，如：髂胫束、股二头肌腱、外侧关节囊、腓肠肌外侧头、腘肌腱-半月板束、豆腓韧带、弓形韧带等结构，但核心结构只包括以下三个部分：腓侧副韧带（FCL）或称外侧副韧带（LCL），腘肌腱（PT），腘腓韧带（PFL）。
（三）生物力学
PLC的主要生物力学功能是限制膝关节内翻及外旋。
1．限制内翻
一级限制结构为腓侧副韧带（FCL或LCL）；
2．限制外旋
一级限制结构为腘肌腱（PT）与腘腓韧带（PFL）；
3．限制后移
在伸膝位至屈膝30°位范围内，具有后向稳定作用。屈膝90°位与PCL协同作用，当二者联合损伤时，胫骨后移程度明显增加，常大于12mm，所以也可称为PCL的“放大器”。
（四）特殊临床检查法
1．后外抽屉试验
屈膝90°、足外旋15°位，对胫骨近端的前方施加向后外侧的旋转应力，可以发现胫骨平台向后外侧旋转半脱位，与健侧膝作对比观察。与诊断PCL损伤时的后抽屉试验不同之处在于，作后抽屉试验时足处于中立位，胫骨平台向后直向移位。
2．小腿外旋试验
小腿外旋试验又称为“dialtest”。俯卧位或仰卧位测量足内缘与股内侧的夹角，与对侧相比大于10°～15°为阳性。分30°及90°两个屈膝角度测量。30°阳性提示PLC中限制外旋的结构腘肌腱与腘腓韧带损伤，90°位阳性提示腘肌腱、腘腓韧带与PCL联合损伤。
3．内翻应力试验
分别在0°及30°施加膝关节内翻应力，阳性时可观察到外侧关节间隙开大。阳性提示PLC中限制内翻的结构FCL损伤。
4．反轴移试验
俯卧位、屈膝90°。施加膝关节外翻、外旋应力的同时逐渐伸直膝关节，阳性时可观察到胫骨平台由后外侧半脱位的位置至复位的过程。据报道有11%～35%的正常人为反轴移试验阳性，因此用于PLC诊断时需两侧对比及术前、术后对比才有意义。
5．外旋过伸内翻畸形
常见于急性损伤。检查者抓住双侧
趾并提起双足，阳性者可观察到膝关节呈外旋、过伸、内翻的复合畸形，提示PLC的三个主要结构同时损伤。
6．内翻不稳定步态(https://www.daowen.com)
见于陈旧损伤。阳性者可观察到当患膝关节处于步态的负重期时，出现内翻、外旋、过伸不稳定，是典型的后外侧旋转不稳定步态，又称为内推步态。
（一）损伤分型
PLC有很多种分型，其中Fanelli的分型具有较强的临床指导意义。
A型：单纯外旋阳性，提示腘肌腱（PT）与腘腓韧带（PFL）损伤。
B型：外旋阳性＋内翻轻度阳性，提示腘肌腱（PT）与腘腓韧带（PFL）损伤，腓侧副韧带（FCL或LCL）不全损伤。
C型：外旋阳性＋内翻明显阳性，提示腘肌腱（PT）与腘腓韧带（PFL）损伤，腓侧副韧带（FCL或LCL）完全损伤。
（二）治疗
1．急性期损伤
单纯的Ⅰ度和Ⅱ度损伤可通过伸膝位支具制动3周。Ⅲ损伤应在伤后3周内尽早行手术治疗。
（1）修补手术：当出现PLC各个结构的撕脱性损伤时，可行修补手术。如腘肌腱与腘腓韧带的股骨或腓骨头撕脱、外侧关节囊及半月板-胫骨韧带的胫骨撕脱、股二头肌腱的撕脱等。
（2）重建手术：对于不具备可修补性的损伤，可行韧带重建手术。
2．陈旧损伤
陈旧的PLC损伤所导致的后外侧旋转不稳定会显著增大PCL和ACL移植物的应力，是重建移植物失效的重要原因。
PLC重建的目的在于恢复膝关节的过度内翻及外旋。关于PLC重建的术式非常之多，目前尚没有统一的方法和定论，但关于PLC的治疗原则有以下共识：陈旧损伤作韧带重建之前，必须先纠正膝内翻骨性力线异常，合并PCL或ACL损伤时，应在PCL或ACL重建的同时重建PLC，重建PLC时应以等长点为基础。
（1）股骨附丽点前移术：适用于牵拉性损伤后的松弛，结构连续性存在且组织质量良好。具体方法是将FCL、PT的股骨附丽区凿下，向近端移位，拉紧松弛的韧带后重新固定在新的位置。
（2）股二头肌腱移位术：Clancy所推荐的这种术式是将股二头肌长头肌腱固定在股骨外上髁位置重建FCL，同时向前上方拉紧后外关节囊达到控制外旋的目的。
（3）腓侧副韧带重建：选择骨-髌韧带中1/3-骨作为移植物，分别确定FCL的股骨和腓骨附丽点并打骨隧道进行固定。
（4）腓侧副韧带重建加后外关节囊打褶术：是Noyes所推荐的方法。选择异体跟腱作为移植物，分别在FCL的上、下附丽点附近作前、后方向隧道并将移植物穿过隧道，使移植物围绕松弛的原有FCL并缝合。在FCL后方切开后外关节囊并向前上方提升，缝合至FCL移植物上达到拉紧后外侧结构的目的。
（5）三角形重建：是Larson所推荐的悬吊法。三角形的前束重建FCL，后束重建PFL功能。
（6）腘腓韧带重建：即L形PFL重建方法，适用于A型损伤。
（7）腘肌腱重建：在PT的股骨附丽点及腱-腹交界处分别钻取骨隧道并固定移植物。
（8）解剖重建：选择异体跟腱作为移植物并将其劈为两束，重建PLC的三个主要结构。手术中严格选择FCL、PT及FCL的解剖附丽点，具有很好的等长性。
（9）截骨术：一旦考虑重建PLC，要常规拍摄负重位下肢力线X片。如果存在内翻畸形，必须先期作胫骨高位截骨，否则PLC移植物会由于承受过度内翻应力而失效。截骨方式常选择内侧张开式截骨。