四、手术方法
鼓膜成形术的方法主要有内置法、夹层法和外置法3种，术者可根据鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的宽窄、曲直，结合术者的经验，选用不同的方法。烧灼法一般不列入鼓膜成形术内，但由于其方法简便，所需设备简单，可在基层卫生单位应用，本节仍做简单介绍。
（一）内置法
内置法是将移植组织贴补于鼓膜内侧面的移植床上作为支架而使鼓膜穿孔修复的方法。适用于鼓膜小穿孔及中等大的穿孔，也适用于亚全穿孔。在伴有乳突开放术的鼓室成形术中，也可采用内置法修补鼓膜。
1.术前准备
体位，消毒和麻醉同单纯乳突开放术。但消毒时注意先将一消毒棉球塞于外耳道口内，以防消毒液流入鼓室内。待耳郭及耳周消毒完成后，再以浸有75%的酒精小棉球仔细消毒外耳道皮肤。
2.操作步骤
（1）切取移植组织。
（2）手术显微镜对光校距。
（3）准备移植床：①用尖针切开并分离距穿孔内缘约1～1.5 mm宽的上皮层，尽量使切除的上皮保持完整的环形；再以杯状钳咬除之，使穿孔边缘形成新鲜的创面。②用小刮匙从穿孔处轻轻伸入鼓室，搔刮穿孔周围残余鼓膜的黏膜层上皮，造成新鲜创面。由于鳞状上皮可能沿穿孔边缘长入鼓膜的内侧面，故最好再以鼓室镜观察之，发现鳞状上皮时，须彻底刮除。如穿孔较大，裸露的锤骨柄上常有鳞状上皮生长，呈指套状，此时须同时将该处的鳞状上皮全部分离，刮除鼓膜的黏膜上皮层。
（4）切口：①小穿孔或位于鼓膜中央的中等大穿孔，外耳道无明显狭窄，手术显微镜下通过调整投射角度能完全看清穿孔各处边缘者，一般无须另作切口。②位于后上象限或后下象限的鼓膜紧张部中央性穿孔，后方残余鼓膜甚少；或鼓膜次全穿孔者，可作外耳道内切口。③位于前方中等大的穿孔，外耳道前壁骨质突出，手术显微镜下不易看清穿孔前缘者，则作耳郭后沟切口。待耳郭后沟切口完成，做好蒂在后方的骨膜瓣后，用显微剥离子紧贴外耳道骨壁分离外耳道后壁及下壁皮肤，直达鼓沟，将该处纤维鼓环从鼓沟中分出，连同鼓膜后部一起，形成外耳道皮肤-鼓膜瓣，并将此瓣向前方翻转，则可暴露鼓室。
鼓室暴露后，可对听骨链作简单的探查：用细薄的显微剥离子伸入鼓室，轻轻触动锤骨柄，观察蜗窗龛处的液体是否随锤骨柄的活动而出现轻微的波动，同时询问患者是否听到触动锤骨柄引起的响声。注意触动锤骨柄时动作一定要非常轻巧。听骨链完整且活动正常者，蜗窗龛处的液体可出现波动，病耳可听到响声。如探查结果显示听骨链正常者，则进入下一步骤，否则须开放后鼓室和（或）上鼓室，进一步探查听骨链并作相应处理。
（5）铺放移植物：移植物铺放前，先将吸收性明胶海绵碎块浸入抗生素溶液中（注意选用无耳毒性的抗生素或抗菌药物术前1天作药物过敏试验），然后将此吸收性明胶海绵碎块充填于鼓室内，使其达到、但不超过鼓膜穿孔平面为度。然后用小剪刀修剪已干燥的移植组织，使其比鼓膜穿孔的面积大1/3左右。如移植组织过于干燥而硬如硬纸片时，可用生理盐水稍稍加湿（不能浸泡），然后立即铺放于移植床上。铺放时注意将肌筋膜近肌肉层的一面朝上，置于残余鼓膜和吸收性明胶海绵之间。然后将移植物展平，并使其完全封闭穿孔，注意移植物边缘须超过穿孔内缘2 mm，以免日后因移植物收缩而形成裂隙，使手术失败。锤骨柄裸露在外者，可将移植组织剪一小口，而使其骑跨于锤骨柄上，并将锤骨柄覆盖之，以有利于保持鼓膜的锥形。
作耳道内切口者，可先将外耳道皮肤-鼓膜瓣向前下方翻转，从切口处铺放移植组织，然后将皮肤-鼓膜瓣复位。亦可先从鼓膜穿孔处从前向后铺放移植物，然后翻转皮肤-鼓膜瓣，将移植物后段展平，再将皮肤-鼓膜瓣复位。在鼓膜后部穿孔，穿孔后方残余鼓膜甚少者，须将移植物后段（2～3 mm长）置于外耳道骨壁上，再将皮肤及鼓膜瓣覆盖于其上方。无论采用何种方法铺放移植物，移植组织铺放妥当后，均须仔细检查穿孔是否已完全封闭，其标准是：①穿孔周边无任何裂隙。②移植物有足够的宽度与残余鼓膜重叠。③可看清穿孔周边的残余鼓膜。
（6）外耳道填塞：用浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵碎块填放于残余鼓膜和移植物的外面，前下方穿孔者，须先填塞、压迫该处。外耳道内再以碘仿纱条填塞之。外耳道内切口者，切口不需缝合。
在鼓膜亚全穿孔，紧张部残余鼓膜所剩无几，修复穿孔比较困难，但如做到以下几点，在有经验者，穿孔愈合率亦可达90%以上：①在几乎仅有纤维鼓环残存处，充分搔刮该处鼓环内缘，将移植物边缘插入该处鼓沟内。②移植组织后端置于外耳道皮肤-鼓膜瓣下方的外耳道骨壁上。③移植组织铺放完毕后，在移植物和残存鼓膜的外面放置一块颞肌筋膜，覆盖面超过穿孔，可作为“夹板”，以固定移植物，穿孔愈合后这块筋膜可自行脱落。Helms和Jahnke报告，采用Heermann创用的方法，将削薄的软骨片作为次全穿孔的鼓膜修复物可取得良好的效果。而对边缘甚少的亚全穿孔，边缘达前方鼓沟的穿孔，再次修补的穿孔，或鼓室潮湿的穿孔等“高危穿孔”，Dornhoffer（2004）等建议用软骨-软骨膜作为移植物。
3.内置法的优点
（1）可保持残余鼓膜上皮层的完整性，保存了在鼓膜外面行走的血管，使穿孔边缘的供血良好。
（2）鳞状上皮不致遗留于鼓室内或鼓膜与移植物之间，以免形成胆脂瘤。
（3）可确保鼓膜的锥形和正常位置，特别是前下方的锐角。
（4）方法简单易行。
缺点在于：①如处置不当，移植物可能与鼓室内壁粘连。②对前下方的暴露欠佳。
（二）夹层法
夹层法是通过分离残余鼓膜的上皮层和其下方的纤维层，将移植组织置于这两层之间而修复鼓膜穿孔的方法。适用于中等大的穿孔。
1.术前准备，体位，消毒和麻醉
同内置法。
2.操作步骤
（1）切口：做改良的山葆耳内切口，如鼓膜穿孔靠近前方，则外耳道后壁的切口可较深（在距鼓环3～4 mm处），切口下端可向前延长至4点（右耳）或8点（左耳）。(https://www.daowen.com)
（2）分离残余鼓膜上皮层，准备移植床：用剥离子将外耳道皮肤向深部分离达鼓环后，用弯针沿鼓环划开鼓膜上皮层，以剥离子将上皮层与其下方的纤维层慢慢分开，注意不使纤维鼓环从鼓沟中脱出，并保持上皮层的完整性。待周边残余鼓膜的上皮层分离后，再向穿孔处分离达穿孔内缘，切除穿孔边缘的上皮。至此，鼓膜上皮层已与纤维层完全分离，可将外耳道皮肤连同鼓膜上皮层向前方翻转，暴露纤维层。如穿孔外侧残余鼓膜很少，为扩大移植床，可将与该处鼓膜连接的外耳道皮肤从骨壁上分离少许。如锤骨柄裸露，须将其外面的上皮轻轻分离刮除。
（3）铺放移植物：用浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵碎块填放于鼓室内，然后将适当大小的移植物覆盖于穿孔及残余鼓膜的纤维层上，必要时移植组织边缘可铺展至相邻的外耳道骨壁上，以保证组织收缩后不致滑落于穿孔内而造成裂隙。仔细检查并校正移植物，使其完全展平，在各处均与穿孔完全弥合后，将鼓膜上皮层及外耳道皮瓣复位，此时移植组织正好夹在残余鼓膜的纤维层与上皮层之间。
（4）外耳道填塞，缝合：外耳道填塞同内置法。屏间切迹上方切口予以缝合。
3.夹层法的优点
（1）可保持鼓膜的正常位置和形态。
（2）移植组织居于夹层中，位置固定，不易滑动；血供条件较好，有利于穿孔修复。但技术操作比较复杂，费时多，如上皮层撕破或分离不够完全，鳞状上皮遗留于移植物下方，有继发胆脂瘤的危险。
（三）外置法
外置法是在切除穿孔内缘的上皮后，分离残余鼓膜外面的上皮层，和部分外耳道上皮，然后将移植物铺放于残余鼓膜外面纤维层的方法。本方法与国内过去20世纪60～70年代沿用的外置法不全相同。
1.术前准备
体位，消毒和麻醉：同内置法。
2.操作步骤
（1）切口：作耳道内切口和耳后切口。
1）耳道内切口：由4处切口组成，①在9点（右耳）或3点（左耳）做一与外耳道长轴平行的切口（约相当于鼓乳缝处），长约2 mm。②在1点～2点（右耳）或10点～11点（左耳）处作与切口①相对应的切口（约相当于鼓鳞裂处）。③在距鼓环和残余鼓膜1～2 mm处作蒂在后上方的弧形切口，切口两端与切口①、②的内端相连接；由内而外小心分离该处的残余鼓膜及外耳道皮肤，形成一个蒂在外耳道上方和后上方的含血管的皮蒂。该切口保留了外耳道上方和后上方含血管的皮蒂，上述切口完成后，由内而外小心分离该皮蒂。④然后在外耳道外1/3处作弧形切口，两端分别与切口①、②的外端相连。
2）耳郭后沟切口：切口完成后，放置撑开器，暴露乳突骨皮质及外耳道。
（2）分离切口④处之外耳道皮肤及鼓膜表皮层：沿外耳道内切口，由外而内分离骨性外耳道皮肤，达纤维鼓环后，继续分离残余鼓膜的表皮层，直至穿孔边缘。完整取出此外耳道皮瓣，保存备用。注意：分离耳道前壁骨性隆起处皮瓣时，动作宜轻柔，避免将其撕裂；残余鼓膜上的表皮层应完全分离，不留任何残余。
（3）磨宽骨性外耳道：用电钻磨去外耳道表层骨质，扩大外耳道，以便满意地容纳鼓膜移植物。磨骨从外方和后方开始，可将外耳道上嵴（Henle嵴）磨去，然后逐渐磨去前壁的骨质；特别注意：①应完全磨去前壁的骨性隆起，充分暴露鼓沟的前部，此为保持术后鼓膜前下方锐角的关键步骤。②勿损伤前面的颞颌关节。③避免暴露乳突气房。
（4）探查鼓室，清除病变组织。
（5）铺放移植物：铺放移植物以前，鼓室内先填塞吸收性明胶海绵碎块，以不超过锤骨柄平面为度。然后将移植物修剪成1.3 cm×1.6 cm的卵圆形，其上端剪开一小口。将移植物铺放于残余鼓膜纤维层外面，上端小口两侧游离缘置于锤骨柄之后方，并互相重叠，包绕锤骨柄。注意移植物前缘不得超过鼓沟而贴附于外耳道前壁，以免术后新鼓膜形成前下钝角。
（6）外耳道皮瓣复位：取出保存的外耳道皮瓣，将其复位于外耳道壁，并略向内侧移位，使其内缘覆盖于鼓膜移植物之外缘上，两者重叠1～2 mm。注意皮瓣不可向内卷曲，以免日后形成上皮小囊。
（7）填塞吸收性明胶海绵，缝合切口：首先将吸收性明胶海绵卷成小烟卷状，紧紧压迫于前下方之鼓沟处，然后填塞海绵碎块，上后方之血管皮蒂处暂不填塞。缝合耳后切口，将血管皮蒂复位，填塞海绵。其外侧填塞短碘仿纱条。
3.外置法的优缺点
外置法的优点是：①如技术熟练，手术成功率高。②术野宽阔，视线清晰，特别对前下方穿孔更具优越性。③与内置法比较，本法可保留正常的鼓室腔，鼓室腔不致缩小。
缺点为：①术者经验不足时，可出现移植物外侧愈合，前下钝角形成。②残余鼓膜表皮层鳞状上皮遗留时，可出现鳞状上皮包裹性囊肿。③愈合期较长，可达4～6周。
（四）烧灼法
烧灼法是用化学腐蚀剂破坏穿孔边缘的上皮层，以贴附于鼓膜外面的湿棉片（或硅胶片等）作为支架而使穿孔愈合的方法。适用于鼓膜的小穿孔。目前仅用于不愿接受手术治疗的患者。基层卫生单位无手术条件的耳科医师可在严格的无菌操作下实施。
方法：局部消毒后，用2%丁卡因棉片贴敷于穿孔周围5～10分钟后拭干。用极细的卷棉子浸蘸30%硝酸银或50%三氯醋酸，先在消毒纸上吸去过多的药液后，再涂擦穿孔边缘，至出现一个0.5～1 mm宽的白色圈为度。烧灼后用浸有抗生素溶液的湿棉片贴补于鼓膜外。以后用含抗生素的滴耳液滴耳，每日2次，每次2～3滴。1周后复查，如贴补棉片仍在原位，无继发感染，可继续观察；棉片脱落者，如穿孔边缘出现红色肉芽圈，可再贴补棉片。如出现继发感染，应停止烧灼，并用抗感染治疗。