五、老年性聋
老年性聋（presbycusis）是指因听觉系统老化而引起的耳聋；或者是指在老年人中出现的、而非由其他原因引起的耳聋。
人体随着年龄的老化而会出现神经细胞减少，神经递质和神经活性物质异常，神经纤维传导速度减慢，自由基代谢障碍，酶的活性下降，结缔组织变性等，临床上表现为记忆力衰退、毛发变白、牙齿脱落及肌肉萎缩，血管硬化等衰老（aging）现象。因听觉系统衰老而引起的功能障碍即为老年性聋。但是，临床上所见老年性聋的发病机制不仅包括听觉系统衰老的生理和病理过程，还与每一个体在其过去的生命历程中所经受的各种环境和社会因素的综合影响有关。在实践中不可能将其与听系的纯衰老过程决然分开，故又将在老年人中出现的、并可排除其他致聋原因的耳聋称为老年性聋。
随着人类寿命的延长，老龄人口的增多，老年性聋的发病率也有了增加。近100余年以来，西欧65岁以上的人口增加了近6倍。我国人口亦出现了老龄化趋势，仅以北京为例，据我国第4次全国人口普查资料显示，北京市老年人口占总人口的10.40%。2000年统计资料显示，全国60岁以上人口系数为10.46%，标志着我国的人口年龄结构已进入“老年型”。根据美国于1935—1936年、1954年和1959—1962年3次分别对不同年龄段的居民共约19 000人所进行的听力学调查发现，随着居民年龄的增加，其听力亦逐渐下降，其中，高频听力的下降较低频听力的下降显著，男性较女性严重。Hincheliffe对英国不同年龄组的农民进行的调查亦发现，随着年岁的增高，波及2～8 kHz的感音性聋亦增多。据统计，在老年人群中，听力障碍的发病率为30%～60%，北京市1996年抽样调查发现，北京市区老年人的耳聋患病率为41.84%左右，性别间无显著差异。
（一）病因
1.听觉系统的衰老和机体的衰老一样，它是组织、细胞衰老的结果。细胞的衰老可能与细胞中沉积的代谢废物（如脂褐素等）影响了细胞的正常活动有关；亦可能与蛋白质合成过程中的差错积累有关。
2.遗传因素在听觉器官的衰老过程中具有重要作用，据估计，约40%～50%的老年性聋与遗传有关。老年性聋的发病年龄及其发展速度，在很大的程度上与遗传因素有关。有人认为，身体的衰老是由于存在着衰老基因的缘故，它在生命的早期并未表达，直至生命后期方开始活化。近年来的研究发现，人类mtDNA 4977缺失，鼠mtDNA 4834缺失与部分老年性聋有关；在鼠的研究中还发现了ah1、ah12、ah13等数个核基因与老年性聋相关。
3.外在环境因素的影响。除上述组织、细胞的自然衰老过程外，老年性聋还与个体在过去所遭受的各种外在环境因素的综合影响有关，但它们并未构成某种或某些种耳聋疾病。如：
（1）微弱噪声的损伤：所谓微弱噪声的损伤（micronoistrauma）是人体在其生命过程中，间断受到的交通噪声、打击音乐、摇滚音乐、火器发射等各种噪声损伤长期积累的结果，这种损伤对老年性聋的发生具有不同程度的影响。
（2）血管病变：动脉硬化等血管病变也是人体衰老的基本表现之一。由于全身、也包括听觉系统在内的血管病变，以及其伴随的O2交换减少及代谢障碍等，亦属老年性聋的致病因素之一。
（3）感染：如儿童或成年时期的急性中耳炎等感染疾病，亦可能对老年性聋具有一定的影响。虽然有些老年人已遗忘了过去的有关病史，鼓膜上亦未遗留任何病变的痕迹。
（4）由耳毒性药物或化学试剂、酒精等引起的轻微损害。
（二）病理
老年性聋的病理变化发生于包括外耳、中耳、内耳、蜗神经及其中枢传导路径和皮层的整个听觉系统中。
外耳：耳郭和外耳道皮肤、软骨等均可出现老年性改变，如皮肤粗糙、脱屑、软骨弹性降低等，但这对听力并无明显影响。
中耳：由于结缔组织的退行性变，如弹性纤维减少，透明变性，钙质沉着，以及肌肉萎缩等，可使鼓膜、鼓室内的韧带和听骨链中的关节等物理特性发生改变，镫骨周围环状韧带的弹性减退，可影响足板的活动，甚至发生固定，而出现传导性听力障碍。
内耳：基底膜可出现增厚，钙化，透明变性；螺旋韧带萎缩；内、外毛细胞萎缩，伴支持细胞减少；血管纹萎缩；螺旋神经节细胞退变，耳蜗神经纤维变性，数量减少。内耳血管亦随年龄的逐渐增高而出现退化、萎缩，如耳蜗内的放射状细动脉，毛细血管等。迷路动脉的硬化，管腔狭窄亦与内耳的退变有关。
听觉中枢神经系统：在老年性聋中，其听觉传导通路和皮层中的神经核团亦可发现神经节细胞萎缩凋亡，数量减少，核固缩等改变，如蜗腹侧核、上橄榄核、外侧丘系、下丘及内侧膝状体等。
综上所述，可见老年性聋的病理变化比较复杂，范围广泛，但每一位个体的主要病变部位，一般仅限于1～2处，且个体差异较大。在此基础上，Schuknecht将老年性聋的病理变化分为4种不同的类型：
1.感音性老年性聋（sensory presbycusis）
此型以内、外毛细胞和与其相联系的神经纤维萎缩、消失为主要特点。病变从底周末端开始，逐渐向顶周缓慢发展。外毛细胞一般首先受损，然后累及内毛细胞。纯音听力图以高频陡降型为特点，早期低频听力正常。Covel等曾认为毛细胞的这种病变属于耳蜗螺旋神经节细胞萎缩的继发性改变，但随后Johnsson等通过大量的病理解剖发现，从儿童时期开始，毛细胞已出现萎缩，随着年龄的增长，它以非常缓慢的速度逐渐发展，加重。亦有人认为，支持细胞可能是最早发生退变的细胞。
2.神经性老年性聋（neural presbycusis）
耳蜗螺旋神经节和神经纤维的退行性变是本型的主要特征。表现为神经节细胞大小不一、核固缩、偏移，细胞数量减少，伴神经纤维变性，数量减少。但施万细胞正常。病变以底周和顶周较重。Schuknecht观察到，虽然猫的耳蜗底周螺旋神经节细胞消失多达80%，但仍可维持正常的听阈；而在人体，如耳蜗某一部位的螺旋神经节细胞有75%以上发生退变，则其相应频率的听阈可出现变化。临床上表现为，在纯音听阈的所有频率均出现提高的基础上，高频听力通常受损较重，言语识别能力明显下降，与纯音听阈变化程度不一致。
3.血管性老年性聋（stria presbycusis）
血管性老年性聋又称代谢性老年性聋。因为在生理状态下血管纹产生能量，以调控内淋巴的电离子浓度，维持正常的蜗内电位，从而保证耳蜗的正常生理功能，故本型又有“代谢性老年性聋”之称。本型以耳蜗血管纹萎缩为病变特点。病损常波及包括从顶周到底周的全部血管纹，所以患者的听力曲线多呈平坦型，言语识别率可正常。
4.耳蜗传导性老年性聋（cochlear conductive presbycusis） 或称机械性老年性聋
在本型，耳蜗及听神经均无明显病变，但基底膜因增厚、透明变性、弹性纤维减少等而变得僵硬，特别是在底周末端基底膜最狭窄处，尤为明显。Schuknecht认为，这是一种以基底膜弹性减退为特征的机械性或耳蜗传导性聋。纯音听力图表现为以高频听力下降为主的缓降型听力图。
（三）症状
1.听力下降
不明原因的双侧感音神经性聋，起病隐匿，进行性加重，但进展速度通常甚为缓慢。一般双耳同时受累，亦可两耳先后起病，或一侧较重。听力损失以高频听力下降为主，言语识别能力明显降低。在部分患者，言语识别率可较纯音听力下降更为严重，并且往往是引起患者或家属注意的第1个症状。开始时该症状仅出现于特殊的环境中，如当许多人同时谈话，或参加大型的会议时，老年人常感听话困难。以高频听力下降为主者，患者常常对如鸟鸣、电话铃声、门铃声等高频声响极不敏感。病情逐渐发展后，患者对一般的交谈亦感困难。言语识别能力的降低与纯音听力下降的程度不相称的原因可能为：
（1）听觉通路中神经元的退变。
（2）高频听力下降明显，而中、低频听力尚可。(https://www.daowen.com)
2.耳鸣
多数病例均有一定程度的耳鸣，开始为间歇性，仅于夜深人静时出现，以后逐渐加重，可持续多日。耳鸣多为高调性如蝉鸣、哨声、汽笛声等，有些为数种声音的混合；有些患者诉搏动性耳鸣，可能与合并的高血压、动脉硬化有关。
3.眩晕
不是老年性聋的症状，但老年性聋病例可有眩晕，可能与前庭系老化或椎-基底动脉的老年性病变有关。
4.其他
疾病晚期，由于听力下降，社交能力差，精神状态受到不同程度的影响，甚至出现孤独、压抑、反应迟钝等精神变化。
（四）检查
1.鼓膜无特征性改变
一般老年人鼓膜混浊者较多，有时在靠近鼓环处可见白色半环形条带，其他如钙斑、萎缩性瘢痕、鼓膜内陷等亦可见。
2.纯音听力曲线有不同类型
如陡降型、缓降型、平坦型、盆型、马鞍型及轻度上升型等，其中以前3种类型最为常见。一般男性缓降型较多，女性平坦型较多。
除感音神经性聋以外，由于鼓膜、听骨链随年龄老化而发生僵硬，故老年性聋中亦可合并传导性听力下降而呈现混合性聋，但仍以感音神经性聋为主。
3.阈上功能试验
（1）重振试验：耳蜗病变时重振试验阳性，如耳蜗病变和蜗后病变并存，阳性的机会也较多；或仅有轻度的重振或部分重振现象。
（2）短增量敏感指数试验（SISI）：正常或轻度增高。
4.言语试验
言语识别率降低者多，与纯音听力下降的程度常不一致，有些病例的纯音听力图仅示轻、中度损害，而其言语识别率却明显下降；相反，有些言语识别率轻度降低，纯音听力却明显下降。
噪声干扰下的言语、滤波言语、竞争语句、交错扬扬格词、凑合语句等敏化言语（或称畸变言语）试验可出现识别力降低。
（五）诊断
60岁以上老年人出现的双耳渐进性感音神经性聋，在排除其他病因以后，即可诊断为老年性聋。然而，老年性聋的发病年龄并不固定，有70岁以上的老年人两耳听力仍相当敏锐，亦有少数人年仅40余岁，即出现听系统老化现象。诊断中可结合全身其他器官衰老情况综合分析，并仔细排除药物中毒性聋、噪声性声损伤、梅尼埃病、耳硬化症、鼓室硬化、中耳粘连、听神经瘤、高脂血症、糖尿病及自身免疫性感音神经性聋、遗传性进行性感音性聋等，方可做出诊断。
（六）预防
预防衰老始终是人类的理想，但至今并无良方。以下方法或可延缓听系统的衰老过程，如：
（1）注意饮食卫生，减少脂类食物，戒除烟酒嗜好，降血脂，防治心血管疾病。
（2）避免接触噪声。
（3）避免应用耳毒性药物。
（4）注意劳逸适度，保持心情舒畅。
（5）进行适当的体育活动。
（6）改善脑部及内耳血循环。
（七）治疗
由于衰老是一种自然规律。目前，尚无方法加以逆转，故性激素，维生素（A、B、E等）和微量元素，以及血管扩张剂等对本病均无确切的治疗效果。
建议早期佩戴适当的助听器。目前认为，老年人的言语识别能力差可能与中枢听系功能障碍以及患者的认知能力下降有关，故早期佩戴助听器可尽早保护患者中枢神经系统的言语识别功能。此外，应告知患者家属，与患者交谈时避免向患者大声喊叫，言语应尽量缓慢而清晰，必要时可借助于面部表情或手势，以帮助患者了解语意。