一、听神经瘤
神经鞘瘤及神经纤维瘤均起源于神经鞘，多由脑神经末梢段施万细胞发生，又称施万瘤。但组织学上神经鞘瘤是施万细胞异常增殖，神经纤维瘤除施万细胞，多为胶原纤维或纤维肉芽细胞，肿瘤内混有正常有髓或无髓神经纤维束。神经鞘瘤可发生于颅内脑神经根、脊管内脊神经根及周围神经，占全部脑肿瘤的7%～9%，听神经瘤最常见，其次为三叉神经鞘瘤。除嗅神经和视神经，其他脑神经都有神经鞘瘤报道，但舌咽/迷走/副神经（颈静脉孔肿瘤）、面神经、舌下神经、滑车神经及动眼神经较少见。其分布主要在小脑脑桥角，也可见于岩尖、鞍旁、颈静脉孔区等处。
听神经瘤是发生于前庭蜗神经的脑桥小脑角部肿瘤，约占颅内神经鞘瘤的91%，脑桥小脑角部肿瘤的80%。由于其多来自前庭神经，最近国际统一命名为前庭神经施万细胞瘤（vestibular schwannoma，VS）。Brackman和Barrels报告1354例脑桥小脑角肿瘤，91%为前庭神经施万细胞瘤，3%为脑膜瘤，2%为原发性胆脂瘤，4%为其他类型肿瘤。
纤维瘤是神经纤维瘤病的局部表现。该病为常染色体显性遗传性疾病，有较高的外显率，临床上所见的形式变异多，常见的有两种：Ⅰ型神经纤维瘤病（NF-1），也称多发性神经纤维瘤病（或VonReckhng-hausen病）；Ⅱ型神经纤维瘤病（NF-2），也称双侧听神经瘤病。NF-1基因定位于第17染色体上。
（一）流行病学
VS约占颅内肿瘤的6%，美国每年新发生听神经瘤约3000例。好发于40～60岁，女性多发，约为男性的1.5倍。国内6组大宗病理统计占颅内肿瘤的6.8%～11.48%，平均为9%，女性稍多，种族差异不明显。Leonard的尸检发现率为0.8%。主要分两种类型，散发型及神经纤维瘤病2型（NF-2），前者为单侧性，占全部听神经瘤病例的95%，年发病率为（30～40）/10万；NF-2型为罕见疾病，大多为双侧性，仅2%的NF-1型病例为单侧性，年发病率为1/10万。
（二）病因及发病机制
神经鞘瘤和神经纤维瘤的确切病因尚未完全清楚。一般认为肿瘤组织是由正常组织或胚胎残留组织在生物、化学或物理等因素的刺激下失去正常组织的生长规律，产生间变，进行无限增殖的结果。近来研究使人们认识到肿瘤的发生和发展除了外界因素外尚有人体内在的基础。分子遗传学研究发现，细胞的染色体组上的基因与肿瘤的发生有重大的关系。各种动物细胞的基因组中普遍存在着与病毒癌基因相似的序列，在正常情况下，它们不表达或只是有限制地表达，因而对细胞无害。当受到某些生物、化学、物理等因素作用而活化并异常表达时，则可导致细胞癌变。有些人生来就带有一个或多个结构或功能上有缺陷的基因，在此基础上发生的肿瘤称遗传性肿瘤综合征。其中，神经纤维瘤病（NF）是较常见的一种常染色体显性遗传性肿瘤。本病临床表型有较显著的异质性，约有30%～50%的病例为新突变（突变率较单基因座突变率高出100倍以上）。发生新突变的概率与父亲年龄的增长呈正比，若父亲在35岁以上患病，子女患病机会可增加两倍；散发病例中约65%的父亲较年轻。
NF-1基因定位于人类染色体17q11.2，在基因组DNA中占300 kb，编码13 kb mRNA，开读框架为8 454个核苷酸，已证实NF-1基因含有49个外显子及2个交错拼接的mRNA同型体。NF-1基因蛋白产物已被鉴定，命名为神经纤维素，由2818个氨基酸组成，相对分子质量为250 000。实验表明，NF-1蛋白似具有一种类似肿瘤抑制因子的作用，它通过调节一些存在于细胞内的对细胞生长增殖具有重要作用的蛋白质而行使其功能，这些蛋白质若在成纤维细胞中过度表达则可导致其转化。
（三）病理
前庭蜗神经分为前庭支与耳蜗支，神经鞘瘤多来自前庭支。前庭支分为中枢部和外周部，中枢部由少突胶质细胞被覆，外周部由施万细胞被覆。前庭蜗神经从脑干开始10～13 mm被少突胶质细胞及软脑膜覆盖，在内耳道开口部神经胶质细胞及软脑膜消失，代之以施万细胞和神经周膜包裹神经。听神经瘤常由内耳道内前庭下神经，有时由前庭上神经发生，发生于耳蜗神经频率仅约4%。VS发生在中枢部神经胶质与外周神经纤维移行部前庭神经节附近。由于此移行部位置变异很大，VS发生部位变异也很大，症状体征不尽相同，远离内耳道对听神经压迫小，术后听力保存率高，根据发生部位不同有外侧型和内侧型之分。NF-2患者前庭神经瘤极少数起源于内耳，推测由前庭神经树突髓鞘演变而来。听神经鞘瘤也可以是多发性神经纤维瘤病（von Reckling hausen病）的一部分，多为双侧。
听神经瘤大多起源于内听道内前庭神经Obersteiner-Redlich区的远心端，即神经间质从神经胶质细胞转变为施万细胞的部位的外侧，少数起源于前庭神经的小脑脑桥隐窝段。肿瘤有包膜，表面光滑，境界清楚，实质性，可略呈结节状，质松软，一般呈灰黄色或灰红色。随着肿瘤的生长，可出现退行性变、脂肪性变或纤维化变。肿瘤组织内常有大小不等的囊腔，内含淡黄色透明囊液，有时并有纤维蛋白凝块。小型肿瘤由内听动脉供血，肿瘤较大时，可由小脑前下动脉、小脑后下动脉、脑桥动脉或小脑上动脉供血。静脉回流主要通过岩静脉进入岩上窦。小肿瘤可局限于内听道内，直径仅有数毫米，肿瘤增大后压迫内听道内的面听神经及内听动脉，产生面听神经症状及内听道扩大。肿瘤进一步生长可突入小脑脑桥隐窝，压迫三叉神经、小脑、脑干及后组脑神经，并可经天幕切迹向幕上发展，产生相应的神经症状及颅内压增高。一般按肿瘤大小将其分为四级：一级为小型肿瘤，直径不超过1 cm，二级为中型肿瘤，直径1～2 cm，三级为大型肿瘤，直径2～4 cm，四级为巨型肿瘤，直径在4 cm以上。组织形态学上绝大部分肿瘤为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤。
（四）临床表现
1.病程
缓慢进行性发展，病程长，早期症状常被忽视，发病到住院平均时间为3.5～5年，10%～15%的患者回忆症状存在时间可追溯到10年前，约1/3病例经3～10年才确诊。
2.首发症状
为耳蜗及前庭神经症状，常见一侧听力下降伴耳鸣，以及耳闭塞感、眩晕及头晕等。常见症状发生率听力障碍为98%，耳鸣70%，平衡失调67%，头痛32%，面部麻木29%，面肌无力10%，复视10%，恶心、呕吐9%，味觉障碍6%。
（1）听力下降及耳鸣：首发占70%～85%，约10%为突发听力障碍，少数以单独耳鸣起病，伴进行性听力障碍。患者常因听不清电话发现听力或言语识别力下降，特点是先出现纯音性听力障碍，起病时多为高音域障碍，听力障碍程度主要取决于肿瘤原发位置及与内耳道关系，与肿瘤大小不完全平行，内耳道局限性小肿瘤可引起高度听力障碍，囊肿性大肿瘤可保留听力，肿瘤不断增大导致进行性听力下降。MRI可发现听力正常的听神经瘤，目前临床检出病例中5%～15%听力正常。听神经瘤常引起高音调持续性耳鸣，单侧不对称性，一般为轻至中度。
（2）平衡障碍：患者可出现轻、中度平衡不稳，平衡不稳常见于较大肿瘤使小脑及脑干受压；头晕发生率仅5%～6%，眩晕为18%～58%，眩晕常见于较小的肿瘤。由于肿瘤生长缓慢，前庭功能丧失可由对侧代偿，功能障碍症状不严重。脑桥小脑角肿瘤可出现特征性Bruns眼震，注视患侧引起低频大振幅眼震（患侧脑桥功能不全），注视健侧可见高频小振幅眼震（患侧前庭神经麻痹）。
3.三叉神经功能障碍
如面部麻木感、三叉神经痛及感觉异常等，以首发症状出现少见，通常不损及三叉神经运动根。三叉神经受累发生率较高，如面部麻木感约30%，临床细致检查发现率可能更高，47%～61%有三叉神经症状，如角膜反射减弱、消失，面部感觉障碍等，若三支均受累提示肿瘤很大。
4.面神经功能障碍
面神经与前庭蜗神经并行于内耳道，故常受累，表现面肌无力、抽搐和乳突区疼痛等，疾病晚期可出现面瘫。检查可见表情肌轻微麻痹，通过令患者多次发笑使之疲劳，或叩击前额部使反复闭眼（瞬目反射）减弱确认。面神经的中间神经受累可引起外耳道后壁感觉减退，称为Hitzelberger征。
5.小脑症状
如共济失调、眼震等，肿瘤较小时眼震向健侧，较大时眼震向患侧，多为旋转性、垂直性。出现后组脑神经障碍如饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难及咽反射消失等，提示肿瘤可能已经很大。随肿瘤增大压迫邻近结构，除导致邻近脑神经、小脑及脑干症状，可因中脑水管狭窄导致颅内压增高。
6.头痛
见于颞枕部，伴病侧枕大孔区不适感，与肿瘤大小有关，发生率为19%～38%。根据Selesnick等报道，肿瘤直径＜1 cm无头痛，1～3 cm约20%患者主诉头痛，＞3 cm约43%患者头痛。较大肿瘤血管丰富，5%～15%病例发生瘤内出血或SAH，出现突发性头痛和复视等。
（五）辅助检查
1.腰穿及脑脊液检查
通常可见CSF蛋白质含量增加，细胞数大多正常。
2.神经耳科学检查
CT和MRI问世前VS早期诊断主要依赖听力异常筛查，目前已被神经影像学检查取代，仍可作为预测术后听力保留程度指标。(https://www.daowen.com)
（1）纯音听力检查：以标准气导与骨导听力零级为标准，测定患者气导与骨导听力，听神经病变听力丧失以高频听力为主。
（2）语言识别积分：常用于术前与术后听力评价。制作各种声音警度语言辨别能力曲线，用0～100%标记最高语音清晰度。与纯音听力检查相比，听神经瘤语音清晰度很低，通常为0～30%。
（3）语言听取阈值：语音听取正确回答率达到50%为标准（dB）。
（4）听觉检查：听神经脑干反应（ABR）可见。潜伏期延长或Ⅴ波消失、无反应等异常。为保留听力可用术中监视器，测定耳蜗电图和复合运动电位等。
（5）前庭功能检查：温度眼震检查是刺激外侧半规管反映前庭上神经损害，多数病例无反应表示半规管麻痹（CP）；发生于前庭下神经肿瘤由反应可漏诊。也可发现眼追踪试验（eyetracking test，ETT）、视动性眼球震颤（opticokinetic nystagmus patern，OKN）等轻度异常，OKN是注视视野中越过的物体出现的生理性眼震。
3.影像学检查
（1）X线平片：可见内听道扩大，头颅X线正侧位片及Towne位、正位可显示内耳道壁骨质吸收、密度减低呈漏斗状、喇叭状变形，或内耳道径＞8 mm为异常。
（2）CT检查：可见脑桥小脑角类圆刀或不规则形肿块，边界不清，均匀等密度，少数略高密度或混合密度，高密度区等密度肿瘤可仅显示第四脑室受压、变形更位，较大肿瘤可见同侧脑桥池扩大、脑积水等。肿瘤可均匀、不均匀或环状增强，病灶边界清楚，内听道呈喇叭口样扩大。
（3）MRI检查：由于其分辨率更高，因此可以更清晰地显示肿瘤，以及颅内组织结构，甚至可显示肿瘤邻近的脑神经及血管。可从冠状、矢状及水平三维角度来观察。且对于手术方案的制订都有重要意义。组织学为Antoni A型的肿瘤一般说呈均匀信号，Antoni B型肿瘤有囊性退行性变的倾向。听神经瘤钙化较少见，T1加权像多呈轻度低信号影像，T2加权像呈较高信号影像。Antoni B型肿瘤的信号一般比Antoni A型肿瘤稍高，在内听道内或小脑脑桥角池内有时可发现与肿瘤相连接的囊变区。内听道常有不同程度的扩大。
（4）DSA检查：可显示肿瘤营养血管包括椎-基底动脉系统小脑前下动脉、大脑后动脉，颈外动脉系统硬脑膜中动脉、咽升动脉，以及颈内动脉系统脑膜-垂体动脉等。
（六）诊断及鉴别诊断
1.诊断
关键在于早期诊断，即在肿瘤直径小于2 cm时就能作出诊断。如能在此期作出诊断，手术全切肿瘤，面、听神经解剖及功能保留率是相当高的。因此各级医务工作者对本病的首发症状或早期症状必须予以高度重视，特别对成年人不明原因的耳鸣、进行性听力减退尤应警惕，应做必要的检查，不可轻易做出“感音-神经性耳聋”的诊断。诊断根据患者首发听力障碍、缓慢进展病程和相继出现三叉神经、面神经、小脑及后组脑神经障碍等症状。确诊主要依赖MRI显示内耳道内肿瘤。即使初诊检查未能发现肿瘤，也不能轻易放过，还应定期随访相当长的时期，否则一旦延误诊断，致使肿瘤继续增大，不但会加大手术难度，而且死亡率、病残率均会增高。近十余年来，有关听神经瘤诊断的手段有了很大的改善，使得本病的早期诊断率有了很大的提高。
2.鉴别诊断
VS约占脑桥小脑角肿瘤的80%，其余20%为脑膜瘤和脑干及小脑肿瘤，如神经胶质瘤、三叉神经鞘瘤、蛛网膜囊肿及转移性脑肿瘤等。
（1）前庭神经病变：VS早期眩晕症状应与前庭神经炎、迷路炎、梅尼埃病及药物性前庭神经损害区别，均有相应病史，如前庭神经炎有感冒史，迷路炎有中耳炎史，梅尼埃病为发作性真性眩晕，药物性有相关用药史等；VS为进行性耳聋，无复聪现象，常伴邻近脑神经如三叉神经症状，CSF蛋白增高、MRI显示内听道扩大等。
（2）耳蜗神经损害：VS引起耳聋应与耳硬化症、药物性耳聋等鉴别，除上述鉴别要点，听神经瘤常伴病侧前庭功能消失或减退。
（3）脑桥小脑角脑膜瘤：早期听觉或前庭功能改变、CSF蛋白含量增高不明显，内听道大多正常，CT呈均一性增强。如临床上难以区分需手术证实。
（4）脑桥小脑角上皮样囊肿（胆脂瘤）：系先天性肿瘤，发病年龄较轻，40岁前约占65%，病程长。首发症状常为面部疼痛，听力障碍不明显，前庭症状阙如或轻微，病程晚期可出现；CSF蛋白不增高，CT显示内耳道不扩大，肿块呈低密度（瘤内含脂肪），病变分叶并蔓延到周围脑池，无增强效应。MRI检查可见类CSF的T1低信号、T2高信号。
（5）脑桥小脑角小胶质瘤：易与听神经瘤混淆，其进展较快，症状出现顺序不同，颅内高压症、小脑或脑干症状较早出现，脑神经损害常为双侧性，内听道不扩大。
（6）其他：如脑桥小脑角部小脑前下动脉瘤、蛛网膜囊肿、粘连性蛛网膜炎、小脑半球外侧血管肉芽肿、巨大蛇形颅底动脉等。根据症状出现顺序不同，CSF蛋白增高不明显、肿物影像学所见及内听道不扩大，可资鉴别。
（七）治疗
1.手术治疗
随着显微外科手术技术的发展及术中电生理监测的应用，听神经瘤切除术的效果不断改善，其死亡率及并发症发生率逐渐降低，面、听神经的解剖及功能保留率在小肿瘤甚至部分中、大型肿瘤也日益提高。主要的手术入路包括枕下入路、经迷路入路及中颅凹入路。枕下入路及经迷路入路适用于任何大小的肿瘤。如考虑保留听力，一般采用枕下入路。由于枕下入路暴露充分，视野良好，对适当的病例能保留听力，大多数神经外科医师愿意采用此入路。
（1）适应证：VS症状进行性恶化或复发；肿瘤较小，手术可能保存听力；年轻患者肿瘤复发；不完全切除后复发，允许再次广泛切除者；放疗后肿瘤继续增大；巨大肿瘤及粘连紧密者可考虑次全切除。
（2）手术及术后处理：肿瘤＜2.5 cm几乎均能全切，也能解剖保留面神经；肿瘤直径＞2.5 cm次全切率为11%，面神经解剖保留率为70%；肿瘤非常大（直径＞4 cm）明显压迫脑干时，应考虑分两次手术，避免肿瘤残余和减小脑干损伤。较小肿瘤（直径＜2 cm以下）术前听力障碍较轻微，20%～50%的病例全切可保留听力，1 cm以下保留率达83%。术中将电极放置在第四脑室外侧隐窝作术中ABR监测，尽可能多地保留听力。然而，仍有约半数患者听力丧失，可能因神经回缩、神经或半规管缺血、对神经牵拉性损伤、半规管开放等所致。手术最易损伤肿瘤腹侧被肿瘤包裹的部分面神经，采用显微外科技术及术中面神经监测可使面神经麻痹发生率降低。误切断面神经可引起兔眼症、角膜溃疡，应尽量行端-端吻合术，不能吻合时通常在50 d内行舌下神经、副神经或膈神经中枢侧吻合术，或健侧与患侧面神经交叉吻合。恢复期注意保护角膜，如点眼药水等。
（3）手术并发症：VS术后并发症发生率约为20%，多见于年老及衰弱者、肿瘤较大患者，经恰当处理多数可康复，少数病例可遗留不同程度后遗症。包括，①小脑前下动脉（AICA）及分支损伤，完全闭塞可引起脑桥致死性梗死；②分离肿瘤软脑膜撕裂可造成脑实质损伤，肿瘤被膜与脑干粘连紧密时不要勉强分离，可将部分粘连被膜留在脑干上，以策安全；③脑脊液漏：是常见并发症，发生率5%～15%，轻微脑脊液漏可卧床、限制活动，避免便秘、咳嗽等，采取降低颅内压措施，如限制水分摄入，给予碳酸酐酶抑制剂diamox或注射脱水剂等，如仍不能停止脑脊液漏需手术封闭漏口；④脑膜炎：发生率2%～10%，多因脑脊液漏所致，出现高热、头痛、精神障碍和颈强等脑膜刺激征，可腰穿检查CSF常规、细菌培养及药敏试验。
2.放射治疗
可抑制部分患者的肿瘤生长。常用的放疗方法有γ线、直线加速器、正电子束等。γ-刀及放射治疗适应证是：①老年患者小或中等肿瘤，症状轻，观察随访肿瘤增大；②肿瘤次全切除后复发；③患者伴其他疾病不允许手术治疗或风险很大。Lunsfonrd等1993年报道96例单侧听神经瘤立体定向放射手术治疗的结果。经6个月以上随访，68例（71%）的肿瘤大小无变化，25例（26%）体积缩小，2例（2%）体积增大。迟发面神经麻痹发生率为29%，但其中90%面神经麻痹者以后随访均有恢复。术前37%的患者仍有有效听力，在放射手术后2年，有效听力的保留率为34%。33%的患者暂时出现轻微的三叉神经症状。少数患者放射手术后在MRI上出现小脑中脚及脑桥改变，但无临床症状。这些影像学改变经随访均趋于好转。4例放射手术后由于脑积水需做脑室-腹腔分流术。
（八）预后
VS属良性肿瘤，即使多次复发也不发生恶变和转移。如能全切除通常疗效良好。