五、讨论
变态反应性鼻炎（allergic rhinitis）简称变应性鼻炎或过敏性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质（主要是组胺）释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞（pro-inflammatory cells）以及细胞因子（cytokines）等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。
变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10%～20%以上，我国虽无正式统计，有学者估计也在8%～10%左右。可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变及“过度清洁”的生活方式有关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。
变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者生活质量。如可影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社交、娱乐带来麻烦。变应性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切。尤为值得注意的是，本病还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一，即“一个呼吸道，一种疾病”。
（一）临床分类
传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。但从实际治疗需要出发，世界卫生组织（WHO）ARIA（allergicrhinitis impact on asthma）工作小组（2001）根据病程和对患者生活质量的影响，推荐新的分类方法（图6-2）。
图6-2 变应性鼻炎新分类法
但我国华北、东北和西北等地区季节性变应性鼻炎每年发病时间固定，与当地致敏花粉播散期相一致，症状持续7～10周，且发病季节中每周7 d都有症状，与ARIA间歇性定义不符合。因此2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会将此种分类与传统分类结合，提出科研工作中采用“季节性：间歇性/持续性；常年性：间歇性/持续性”的分类，而在临床工作中仍采用季节性和常年性的传统分类方法。
（二）病因
患者多为易感个体，即特应性（atopy）。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。季节性变应性鼻炎（seasonal allergicrhinitis），主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症（pollinosis）。常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis）主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原（inhalant allergen）。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意。
（三）发病机制
鼻黏膜有丰富的淋巴细胞（T细胞、B细胞），构成了黏膜相关淋巴组织，其中含有丰富的抗原递呈细胞（朗格汉斯细胞、树突状细胞、巨噬细胞）和CD4+T辅助细胞（Th）。Th根据分泌细胞因子的不同又分为两种类型：Th1和Th2。Th1细胞分泌IL-2、IFN-γ，介导抗感染的细胞免疫；Th2分泌IL-4，IL-5，介导体液免疫。正常情况下，Th1和Th2细胞在数量上处于相对平衡状态，以维持正常的免疫状态。
变应性鼻炎发病有两个阶段：
1.致敏
致敏原（变应原）进入鼻腔，被鼻黏膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，T细胞分化向Th2偏移使其数量增多。Th2细胞分泌IL-4，后者作用于B细胞使其转换为浆细胞，并产生IgE。IgE借其在肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面上的受体FcRⅠ和FcRⅡ而结合在这两种细胞上。这个阶段即为致敏阶段。
2.激发
当变应原再次进入鼻腔时，便可激发出变应性鼻炎的临床症状和鼻黏膜的炎症反应。这一阶段又分为：
（1）早发相（early phase）：发生与变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞/嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。变应原与肥大细胞/嗜碱性粒细胞表面的两个相邻IgE桥联，产生信号，导致钙离子进入细胞，激活蛋白激酶C，使细胞内颗粒膜蛋白磷酸化，将预先合成并储藏在细胞内的炎性介质如组织胺等通过脱颗粒释放出来。此时又诱导细胞膜磷脂介质合成，如花生四烯酸代谢产物（前列腺素，白细胞三烯）。这些介质作用于鼻黏膜的感觉神经末梢、血管壁和腺体，便产生了早发相的鼻部症状：多发性喷嚏、鼻溢和鼻塞。
（2）晚发相（late phase）：发生于早发相后的4～6 h，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的黏膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。Th2细胞、上皮细胞、成纤维细胞释放的细胞因子信号（IL-4，IL-5，IL-13，GM-CSF）作用于骨髓，导致嗜酸性粒细胞分化、成熟，迁移趋化至鼻黏膜，并在局部集聚。同样肥大细胞、嗜酸性粒细胞和上皮细胞也分泌多种促炎细胞因子（proinflammatory cytokines）和趋化因子（chemokines），进一步促进嗜酸性粒细胞在局部的浸润、集聚，并使其生存期延长。嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白又造成鼻黏膜损伤，加重了局部的炎症反应。
最近一些学者注意到，金黄色葡萄球菌肠毒素（staphylococcal enterotoxins，SEs）与变应性鼻炎的发生可能有一定关系。有学者发现，常年性变应性鼻炎患者症状程度与鼻内金黄色葡萄球菌检出率明显相关。SEs是一种超抗原（superantigen），可直接刺激APC细胞分泌促炎细胞因子和黏附分子，激活肥大细胞产生IL-4，还可激活B细胞，并在IL-4的作用下增加IgE的产生。人类鼻腔在正常情况下均有金黄色葡萄球菌寄生，细菌超抗原在鼻变态反应中的免疫应答机制（鼻黏膜免疫活性细胞对超抗原的识别、Th2细胞的激活）仍有许多问题有待深入研究。
（四）治疗
治疗原则是尽量避免过敏原，正确使用抗组织胺药和糖皮质激素，如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。
1.避免接触过敏原
对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物，禽鸟等。
2.药物治疗
由于服用简便，效果明确，是治疗本病的首选措施。
（1）抗组胺药：能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分抗组胺药还兼具抗炎作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药（氯苯那敏、赛庚啶、特非那定等），从事驾驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用，而改用无嗜睡作用的第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等），但此类药物中的特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心电图Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。应注意不能过量用药，不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮䓬斯丁用于临床。
（2）减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻黏膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体α1和α2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1%麻黄素（儿童为0.5%）；后者对异吡唑林类（imidazoline）的衍生物敏感，如羟甲唑林（oxy metazoline）。口服减充血剂如伪麻黄碱（pseudoephedrine），药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇，以及高血压和心血管疾病者应慎用。严格按照推荐剂量服用，不能超过7 d。
（3）抗胆碱药：用于治疗鼻溢严重者。0.03%溴化异丙托品（ipratropium bromide）喷鼻剂可明显减少鼻水样分泌物。
（4）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠（disodium cromoglycate）稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质。临床上应用2%溶液滴鼻或喷鼻。近有可口服的尼多可罗（nedocromil），效用明显强于色甘酸钠。
（5）糖皮质激素：糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症患者，疗程一般不超过二周，应注意用药禁忌证。多采用口服泼尼松（prednisone），每日30 mg，连服7日后，每日减少5 mg，然后改为鼻内局部应用。临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻黏膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用降至最低。但应注意的塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。
上述各类药物在应用时应根据患者的临床表现选择使用。由于花粉症发作时间明确，故应在每年患者发病前1～2周开始鼻内应用糖皮质激素，至发病期加用抗组胺药，一般可使患者症状明显减轻。
3.特异性免疫疗法
曾认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合。最近研究发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周2～3次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快速减敏）或数月注射至一定浓度改为维持量。已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好疗效，主要适用于持续性鼻炎和（或）伴有哮喘者，但在哮喘急性发作时不应使用。该法的安全性、变应原的标准化等问题如同其他生物疗法一样仍需完善。为提高安全性，近年已开始对变应原修饰、重组变应原、抗原肽免疫、变应原DNA疫苗以及给药途径等进行了大量研究。
4.其他疗法
对鼻甲黏膜激光照射、射频，以及化学烧灼（三氯醋酸、硝酸银）等可降低鼻黏膜敏感性，减轻症状，改善患者自身感受。
ARIA（2001）推荐对变应性鼻炎的阶梯治疗方案如下：
（1）轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和（或）减充血剂。
（2）中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次/天）；治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和（或）短期内口服糖皮质激素（泼尼松）。(https://www.daowen.com)
（3）轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1 次 /天）。
（4）中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次/天），口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。
（5）对于持续性鼻炎和（或）伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。
（五）手术治疗
外科手术治疗为过敏性鼻炎的二线治疗手段。外科手术治疗在解决过敏性鼻炎患者顽固性、器质性鼻塞和黏膜高分泌、高敏感状态方面，具有一定的临床优势，临床上建议酌情选用。
1.适应证
（1）所谓的难治性AR，即经环境控制，以及抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、减充血剂等药物或者免疫治疗等保守治疗2年以上，症状无法改善或改善不佳，影响生活质量的患者。
（2）合并严重鼻中隔偏曲，表现持续性鼻塞、头痛等症状；或者合并减充血剂难以收缩的下鼻甲肥大、表现为持续性鼻塞者；或者合并广泛的鼻息肉影响通气。
（3）患者表现为顽固性黏膜高敏感或高分泌状态（流涕、喷嚏等），专科医师评估认为患者经外科手术治疗的效果优于保守治疗者。
2.禁忌证
（1）没有进行过规范、足程的药物治疗者，或者年龄小于18岁或大于70岁者，为相对禁忌证，不建议进行外科手术治疗。
（2）发作性哮喘没有控制者，或身体状况较差不能耐受手术者。
（3）凝血功能障碍且有出血倾向患者。
（4）严重精神心理疾病患者。
（5）恶性肿瘤患者或其他自身免疫性疾病患者。
3.手术方式
（1）下鼻甲减容术：应用下鼻甲减容术治疗AR的手术方式较多，根据术中是否伤及纤毛上皮及基底膜将其分为有创和无创手术。
（2）有创手术包括。①下鼻甲部分切除术：使用鼻甲剪和（或）切割器切除下鼻甲的后下缘，鼻甲骨增生时，应切除部分鼻甲骨质，彻底止血；②下鼻甲黏膜下切除：使用电刀在下鼻甲前缘作切口，直达下鼻甲骨前端，沿骨膜分离下鼻甲骨，将其下缘骨质部分切除，残余下鼻甲骨被骨折外移，缝合切口；③射频消融术：使用电凝、冷冻、激光，以及低温等离子射频消融等方法使下鼻甲黏膜及黏膜下组织凝固、坏死、气化或溶解，使下鼻甲缩小；④下鼻甲全切除术：由于方式过于激进，目前已很少应用于AR的治疗。
（3）无创手术包括。①高强度聚焦超声技术：局部浸润麻醉后，使用聚焦超声仪的超声发射探头从下鼻甲后缘开始向前鼻孔方向缓慢移动扫描，通过超声的热效应、空化效应在黏膜下组织中形成散在凝固型坏死，对血管、腺体和神经纤维造成损伤，从而减少血管、腺体数量，减轻黏膜下血管、腺体和神经，保留完整鼻甲黏膜，从而达到下鼻甲减容的目的。但其效果还有待观察；②鼻内光疗技术：应用紫外光、窄带红光、低张力激光或混合光的发射器，照射鼻腔黏膜，减轻鼻黏膜水肿，缩小下鼻甲。
（4）鼻中隔矫正术：鼻中隔矫正术应用于伴有严重鼻中隔偏曲患者的AR有一定疗效，由于循证医学证据不足，临床上很少单独应用该手术治疗AR。手术方式主要采用“三线减张法”，鼻中隔皮肤黏膜交界处做纵行弧形切口，用鼻中隔剥离子分离同侧及对侧的黏软骨膜及软骨，向后充分暴露鼻中隔软骨，筛骨垂直板和下端犁骨，离断软骨与筛骨垂直板、犁骨的连接，达到三线减张。咬骨钳咬除偏曲部分的软骨及骨质，回复鼻中隔黏膜，间断缝合鼻中隔切口。
（5）翼管神经切断及分支切断术：翼管神经切断术目前均为鼻内镜下手术，主要术式如下：①经中鼻道翼管神经切断术：使用等离子刀从中鼻甲附着处作切口，深达蝶骨体或者蝶窦前壁，然后在骨膜下向外侧分离黏骨膜，在蝶骨体前面通过辨别腭骨蝶突和眶突定位翼管和蝶腭孔，咬除部分腭骨蝶突和眶突，暴露骨性翼管外口，从翼管内分出翼管神经，用电凝精准切断，并将包绕神经的软组织切除；②经蝶窦翼管神经切断术：蝶窦气化较好，翼管神经突出于蝶窦底壁，可以直接经蝶筛隐窝开放蝶窦，切开底壁黏膜，将突出的外下方骨壁磨除，分离出翼管神经，将其凝断；③经翼腭窝翼管神经切断术：使用等离子刀直接从下鼻甲后上方的黏膜切开，直接暴露蝶腭孔，进入翼腭窝然后暴露并切断翼管神经，操作过程中注意辨识腭鞘管，这对于确认翼管神经及确保手术疗效较为重要。
翼管神经分支切断术主要是指鼻内镜下鼻后神经及其他分支切断手术。由于翼管神经主干切断可使泪液减少，对有眼干燥症或眼泪有要求的AR患者会造成一定程度的困扰。对翼管神经进入蝶腭神经节后分出的鼻后外侧分支进行切断，可避免手术后泪液减少的困扰。
（6）主要术式包括：①鼻后神经切断术，在上颌窦的膜部作垂直切口，从腭骨垂直板的前部剥离黏骨膜瓣至中鼻道的后端和蝶腭孔前下缘，仔细辨认蝶腭孔的血管束和鼻后神经干，电凝切断鼻后神经；②翼管神经多分支切断，先用等离子刀切除中鼻甲的后下1/3，然后以中鼻甲基板水平部为中心，在其附着缘前下3～5 mm做黏膜切口，翻开后囟后方黏膜瓣显露蝶腭动脉及腭骨筛嵴，去除筛嵴并妥善止血。沿蝶腭孔周围360°环形切开黏膜至骨面，即同时切断鼻后神经丛上鼻甲支、鼻中隔支和鼻腔外侧壁支；再显露并咬除腭骨的蝶突，打开腭鞘管，将位于其内的咽支及其伴行血管切断。
（7）筛前神经切断术和岩浅大神经切断术：筛前神经阻断术通过阻断筛前神经分支可使鼻腔黏膜失去神经支配，从而减少神经兴奋和腺体分泌，减轻鼻痒、打喷嚏等症状。手术方法如下：使用等离子刀头或电凝将鼻丘黏膜切开，直至骨面，再扩大范围到约1 cm×1 cm，对应中鼻甲区前上部黏膜和鼻中隔前上方黏膜进行热凝2～3 s，使局部区域组织凝固至白色，范围约1 cm×1 cm。对侧手术过程同前述。
岩浅大神经切断术是通过阻断支配鼻腔的单纯副交感纤维岩浅大神经，从而减轻腺体分泌和鼻腔充血等症状。手术方式有两种：①经颅中窝硬脑膜入路，其方法是自颞骨鳞部开窗至中颅底脑面，剥离硬脑膜暴露棘突及弓状隆起，找到面神经裂孔，在距面神经裂孔5 mm处切断或电凝处理岩浅大神经；②经乳突鼓室进路，耳内/耳后切口。开放上鼓室，取出砧骨，剪去锤骨头，磨开面神经水平段骨管。沿面神经干向脑膜板深处追踪，磨去骨质，暴露出膝状神经节，于其内侧探查岩浅大神经后将其切断。
筛前神经切断术和岩浅大神经切断术由于临床疗效不确切或过大副损伤、过多并发症等方面的原因，临床较少推荐使用。
（六）中医中药治疗
中医认为，这种疾病肺脾肾虚损、复感外邪引起，一般分为以下证型治疗。
1.肺气虚寒
临床表现为鼻部瘙痒、连续打喷嚏，其次是大量清鼻、鼻塞堵塞、嗅觉丧失。患者通常害怕风和寒冷，容易感冒，每次吹冷风都容易发作，反复无法愈合。同时伴有疲劳、呼吸短促、声音低，或自汗、白色、舌淡红苔藓白、脉搏虚弱、温肺冷、温肺止流丹、药用辛、荆芥、人参、柯子、桔梗、鱼脑石、五味、白术、黄芪、甘草。
2.肺脾气虚
临床表现为鼻塞、鼻胀严重、鼻涕清淡或黏白滴落、嗅觉迟钝、鼻黏膜肿胀严重、苍白或灰暗，反复无法愈合。通常感到头晕，容易疲劳，胃不好，经常腹泻。舌头轻或轻胖，舌头或牙齿痕迹，苔藓白，脉搏弱。治疗脾气，补肺气，可用四君子汤加减，药用党参、白术、茯苓、黄芪、五味子、辛夷、甘草等。
3.肾气不足
临床表现为长期患病、鼻痒、不适、打喷嚏、清鼻涕、早晚。鼻黏膜苍白水肿。四肢不温，甚至后头、颈、肩、背都觉得冷，脸色苍白，精神萎靡，或腰膝酸软，夜尿多，舌质淡，脉沉细弱。治疗补肾纳气，可用温肺止流丹添加胡桃肉、覆盆子、金樱子、壁虎等补肾纳气药物。
4.肺经郁热
患者遇热气或吃干热食物时，鼻塞肿胀，酸痒不适，打喷嚏频繁，鼻子流鼻涕。鼻黏膜颜色略红或紫色，或咽痒咳嗽，或口干热，舌红苔白，脉弦或弦滑。治疗肺气，可选择辛夷肺饮料、药用黄芩、栀子、石膏、桑白皮、知母、辛夷、枇杷叶、百合、麦冬。
除了口服中药治疗外，还有中医的外治疗法，包括外敷药、穴位拔罐、天灸疗法等等。
综合以上，对过敏性鼻炎患者，可具体情况具体分析，不同的患者使用不同的疗法，可不必生搬硬套某种疗法或某几种疗法，只需治疗方法对患者有最大的效果即可。