三、治疗
鼻出血属于急症，在出血剧烈的情况下，患者及其陪伴者大多精神紧张，此时应予以安慰，使之镇静，以避免患者因精神因素引起血压增高，使出血加剧。必要时可使用镇静剂，如安定、异丙嗪等，可减少出血。在颈部、项部、头部施行冷敷，也可反射性地减少出血。
如患者已休克，则先按休克进行急救。
1.局部处理
一般采取坐位或半坐位（休克患者须予平卧）。先将鼻腔内所有填塞物及血块取出，用麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜，约2～5分钟后取出，详细检查鼻腔及鼻咽。根据出血情况和出血部位，选用适当方法进行止血。止血时动作要轻，以免造成新的创伤。
（1）局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前段出血。
此法简单易行，对患者痛苦较小。对易出血区渗血，可用棉片浸以1%麻黄碱、1%肾上腺素、0.05%羟甲唑啉、3%过氧化氢溶液、凝血质或凝血酶，紧塞鼻腔中5分钟至2小时，亦可用巴曲酶浸湿棉片或纱条后压迫止血。渗血较多者，可选用各种可吸收性止血材料，如吸收性明胶海绵、淀粉海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵等，浸于凝血酶溶液中，对鼻腔无刺激性，且易被吸收，对鼻腔黏膜无损伤。
局部注射麻醉药物也可收到止血效果。对鼻中隔前段小片状渗血者，在出血处黏膜下注射1%普鲁卡因3～4 mL，可起压迫止血作用。对鼻腔后段出血，Padenos试用翼腭管注射法。即以手指在第3磨牙内侧，硬腭边缘前方摸清腭大孔后，以细长针头刺入，最深不能超过2.8 cm，以避免药液注入眶内及圆孔，缓缓注入含有0.1%肾上腺素的1%利多卡因2～3 mL，待药液进入翼腭窝，压迫窝内血管，使鼻腔黏膜血流量减少，达到止血目的。
对反复发作的鼻中隔前段出血，可使用硬化剂黏膜内点状注射，使该处血管硬化封闭而止血，常用药物有50%葡萄糖、70%乙醇等。
（2）烧灼法：适用于小量出血，且可见明显出血点者，对动脉性出血无效。常用的有激光烧灼法和化学药物烧灼法。激光是通过凝固出血部位血管达到止血效果。可采用YAG激光、CO2激光或KTP/532激光（钾钛磷酸盐激光），以后者效果较好。烧灼前用含有少许1‰肾上腺素或1%麻黄碱的1%丁卡因棉片施行表面麻醉。激光烧灼法易掌握，止血效果较好，反应轻，故目前较为常用。新近出现的射频和微波技术，因易操作、效果好、损伤小而较多应用于鼻出血的治疗，使用方法同激光烧灼法。化学药物烧灼法亦需行表面麻醉，然后用细棉签蘸少许铬酸、30%～50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，至出现腐蚀性白膜为止，时间为3秒钟左右。不可使药物流至他处，以免灼伤健康黏膜。然后以抗生素软膏涂抹烧灼处，以防结痂。激光烧灼与化学药物烧灼法，均应避免同时烧灼鼻中隔两侧相对应处黏膜或烧灼时间过长，以防止出现鼻中隔穿孔。
（3）冷冻止血法：利用液态氮汽化时的-195℃的低温使出血部位毛细血管很快形成血栓，修复后形成瘢痕而止血。使用时，亦需施行表面麻醉。适应证及副作用同烧灼法。
（4）前鼻孔填塞术：当出血较剧或出血部位不明时用之。
将无菌凡士林纱条的一端双叠10～12 cm，将折叠一端放进鼻腔后上方嵌紧，再将折叠部分上下分开，使短的一段平贴鼻腔上部，长的一段平贴鼻腔底，形成一向外开口的“口袋”。然后将纱条的长段填入“口袋”深处，自上而下，从后向前进行连续填塞，使纱条紧紧填满整个鼻腔（图9-1）。剪去前鼻孔外面多余的纱条，用棉球紧塞前鼻孔。填塞完毕，须检查是否仍有鲜血经后鼻孔流入咽部。经观察后如仍出血，需取出纱条重新填塞或改用后鼻孔填塞术。鼻腔填塞物通常宜在24～48小时后1次或分次取出，以免发生鼻窦或中耳感染。对出血剧烈者或血液病鼻出血患者，可适当延长填塞时间至72小时，但须使用足量抗生素，以预防感染。
在鼻部无急性炎症，严格控制感染的情况下，用碘仿纱条行鼻腔填塞可历时1周取出，对严重而顽固的鼻出血收效良好。
图9-1 鼻腔填塞法
凡士林纱条前鼻孔鼻腔填塞术是目前治疗鼻出血的主要方法，绝大多数鼻出血患者经此法治疗能达到止血目的。仅极少数鼻出血患者需行后鼻孔填塞术或其他止血方法。凡士林纱条前鼻孔鼻腔填塞术目前虽仍广泛应用于鼻出血及鼻部手术之后，但对患者痛苦较大，现已有许多改良的方法，如：
1）止血套填塞术（图9-2）：将涂有油剂或薄层软膏的指套或避孕套置入鼻腔，然后用纱条作套内填塞，用此法在填入及抽出纱条时患者痛苦较小。
图9-2 止血套填塞法
2）气囊或水囊压迫止血法：用橡皮膜制成各种形状的止血气囊［也可用指套或避孕套改制，（图9-3）］，置于鼻腔内出血部位，套内充气或充水以压迫止血。此法也可用以代替后鼻孔填塞术。气囊上如附有通气管，则既具有压迫止血作用，又不妨碍鼻呼吸。近年来国内已有生产与鼻腔结构相适应的鼻腔和后鼻孔止血气囊。
3）另可选用新近出现的不可吸收的止血新材料，如膨胀海绵、酯化透明质酸、藻酸钙纤维、瑞纳凝胶等。膨胀海绵吸水后体积可膨胀10倍；藻酸钙纤维有很强的吸附能力，与出血面接触后转变为凝胶物质，达到保护创面和止血的作用；瑞纳凝胶含凝血因子。上述材料较适用于鼻黏膜弥漫性、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。
图9-3 气囊填塞法
（1）特制气囊；（2）打气橡皮球；（3）以指套制成的止血气囊；上附注气管
（5）后鼻孔填塞术：前鼻孔填塞后血仍不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，说明出血部位在鼻腔后部，宜改用锥形凡士林纱布球行后鼻孔填塞术。填塞时，先将一根细橡胶导尿管沿出血侧鼻腔底经鼻咽插到口咽部，用血管钳从口中拉出［图9-4（1）］，将预制的锥形纱布球尖端上的两根线缚于管端［图9-4（2）］，再按原方向将导尿管回抽，借右手食指或血管钳的帮助将纱布球送入口腔，越过软腭［图9-4（3）］，将纱布球尖端拉进后鼻孔，然后取下导尿管，将已引出前鼻孔的线头拉紧，或以手指伸入鼻咽部助使纱布球尖端进入鼻腔，纱布球底部紧塞后鼻孔［图9-4（4）］，另用凡士林纱条进行鼻腔填塞［图9-4（5）］。将纱布球尖端两线系于纱布块或硬橡皮管上，以资固定［图9-4（6）］，底部一线自口引出，松松固定唇边，以便在此后取出纱布球时，只需牵拉此线，即可将其自口中拉出。为避免引起患者不适感，也可将白纱布球底部经口引出的一线去掉。但其尖端两线务须结实可靠，此后在撤除后鼻孔填塞时，可将前鼻孔引出的线接长，并穿进咽鼓管吹张导管牵出。此时操作者左手执线，右手将咽鼓管导管向鼻咽部推进，须将纱布球推达口咽部，再用血管钳挟取之。此时务须注意，挟取线端或纱布球时切忌滑脱，以防纱布球坠入喉咽阻塞呼吸道。后鼻孔填塞物宜在48～72小时内取出，一般不宜超过3天，且须在严格控制感染的情况下。若改用碘仿纱条填塞，时间可延长至1周左右。填塞过久，可引起多种并发症，如急性化脓性中耳炎，甚至鼻咽脓肿、颅底骨髓炎和脑膜炎等。因此在应用本法止血时，应注意无菌操作，术后使用足量抗生素以控制感染。
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图9-4 后鼻孔填塞法
（1）将导尿管头端从口腔拉出；（2）将纱球尖端上的线系在导尿管头端上，抽回导尿管；（3）借器械之助，将纱球向上推入鼻咽部；（4）将线拉紧，使纱球紧填后鼻孔；（5）再做鼻腔填塞；（6）后鼻孔纱球固定法
（6）鼻咽填塞术：用于后鼻孔附近或鼻咽部剧烈出血或出血部位甚深，一时不能查明出血部位者，经行后鼻孔填塞术无效，可暂用鼻咽填塞术。
操作方法基本如后鼻孔填塞术，但以2根橡胶导尿管分别从两侧鼻腔导入，以便将鼻咽填塞物（凡士林纱布卷）拉入鼻咽部［图9-5（1）］，再用食指伸入鼻咽部将填塞物压紧［图9-5（2）］，引出前鼻孔外的两个线端系于置放在鼻小柱处的小纱块上固定［图9-5（3）］。
图9-5 鼻咽填塞法
（1）引入导尿管，系好鼻咽填塞物；（2）用手指将填塞物压紧（从后面观）；（3）鼻咽填塞物固定法
（7）血管造影下动脉内栓塞术：1974年首次应用此方法治疗难治性鼻出血获得成功。目前采用的为数字减影血管造影（DSA），是电脑与常规血管造影技术的结合。用此法可在直视下将栓塞物（吸收性明胶海绵明胶海绵或中药白及及永久性栓塞物弹簧栓、聚乙烯醇等）通过导管选择性地插入出血血管或肿瘤的供血血管，以达到止血目的。故是一种极有效、迅速地止血方法。适用于经前鼻孔填塞术、后鼻孔填塞术及鼻咽填塞术治疗后仍不能止血的严重的鼻出血和外伤性鼻出血。与传统的动脉结扎术相比，具有准确、快速、安全可靠等优点。副作用可有偏瘫、失语及一过性失明等。
（8）手术治疗
1）鼻中隔手术：因鼻中隔偏曲、骨嵴或骨棘反复发生鼻出血者，可在血止后行鼻中隔黏骨膜下矫正术，以去除病因。鼻中隔虽无明显偏曲，但鼻中隔黏膜上（尤其是利特尔区）反复发生出血，可选择下列术式：①鼻中隔黏膜划痕术（瘢痕形成术）：用11号刀片（或鼻黏膜刀）在鼻中隔易出血区做3条平行的斜切口，切开黏膜即可。每条切口长约1～1.5 cm，切口两侧稍加分离，术后作鼻腔前段填塞。当鼻中隔上有明显曲张血管可见时，也可在黏膜上作多个小切口，将各分支血管分别切断（图9-6），以待将来瘢痕形成使血管闭塞；②鼻中隔黏骨膜下分离术：在出血一侧鼻中隔前下部，距皮肤黏膜移行处后方约3 mm作深达软骨（但不切伤软骨）的斜行切口，分离同侧黏软骨膜宽约1～1.5 cm。
贴回黏软骨膜瓣，作鼻腔填塞。此法如与上法合用，效果更佳。
图9-6 在鼻中隔的曲张血管上作多数小切口
2）对鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况或先止血，或施用手术加以切除，或采用放射疗法，或结扎颈部血管以止血。如因合并感染，肿瘤溃烂而出血，则应使用抗生素治疗。
3）血管结扎术：一般极少有此必要。多只用于严重外伤，肿瘤侵蚀较大血管或动脉瘤破裂等特殊情况。
结扎前，必须先准确判断出血来源，再决定结扎哪一条动脉。如，①颈外动脉结扎术；②筛动脉结扎术；③上唇动脉结扎术；④上颌动脉结扎术。
（9）放射疗法：适用于对诸法治疗无效的反复发作性鼻出血患者。国外有人以127铯及钴等治疗4例严重鼻出血患者，均获良效，国内亦有类似报道，但很少应用。
2.全身治疗
对重症患者，须住院严密观察，详细检查和积极治疗。对较轻患者，酌加全身治疗，也有利于早日痊愈。应注意患者的心理因素对鼻出血的影响，如在临床上经常发现这种现象：有些已行鼻腔填塞术的患者，在住院前，曾反复出血；而住院后不再出血，且鼻腔填塞处未做任何处理。这可能与患者住院后精神不再紧张、有了安全感有关。实际上“住院”起了较强的镇静作用。这说明了心理因素在治疗鼻出血中的重要作用。故对已行鼻腔填塞术的较重病患者，如有条件，应尽早住院治疗。
（1）半坐位卧床休息，注意营养，给予高热量易消化的饮食。对年老或出血较多者，注意有无出血性休克、贫血、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。适量的镇静剂对制止鼻出血应视为重要措施。
（2）找寻出血病因，必要时与有关科室共同商讨检查及处理方案，以清除致病因素。
（3）给予足够的维生素C（每日300～900 mg）、维生素K（每日12～24 mg）及维生素P（每日100～200 mg）等。
（4）静脉注射高渗葡萄糖液、钙剂（以5%氯化钙的作用较好），以促进凝血。适当应用止血剂，如6-氨基己酸2～4 g，静脉滴注，每日2～4次，酚磺乙胺0.25～0.5 g，静脉或肌肉注射，每日2～4次，抗血纤溶芳酸（PAMBA）0.1～0.2 g静脉注射，每日2次，卡巴克络及巴曲酶等。纠正出血性贫血可输入全血，治疗各种原因引起的凝血障碍，可输入新鲜全血或成分输血等，或与内科医师协商处理。
（5）许多学者认为，内分泌障碍为鼻出血的一个因素，建议用雌激素治疗。且国外有人报道雌激素治疗遗传性出血性毛细血管扩张症所致鼻出血，疗效良好。
（杨喜科）