四、诊疗经过

患者因“头痛不适1月，加重1周”入院，入院后仍诉头痛不适，头痛较剧，吞咽时呛咳，无畏寒、发热，无呼吸困难，精神尚可。

鼻窦CT（2020-12-25我院）示：①口咽右侧壁（扁桃体区）软组织肿胀并见低密度影，建议MRI平扫+增强扫描检查。②颈部少许轻度肿大淋巴结，右侧略明显。③双侧上颌窦、双侧筛窦及左侧额窦炎。④鼻中隔向左偏曲，双侧鼻甲肥厚。CT头颅平扫（2021-01-18）：①双侧放射冠及基底节区多发腔隙性脑梗死，建议MRI检查。②脑萎缩。彩超双侧颈总颈外颈内A及颈内V（2021-01-20）：①左侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。①双侧颈内静脉血流通畅。心脏彩超（2021-01-20）：主动脉瓣、二尖瓣少量返流。心电图（2021-01-20）：正常心电图。彩超肝胆脾胰+门静脉（2021-01-20）：①肝回声增粗。②胆、脾、胰未见明显异常。彩超肾输尿管膀胱（2021-01-20）：①前列腺钙化灶。②双肾、膀胱未见明显异常。彩超甲状腺及颈部淋巴结（2021-01-20）：①甲状腺结节：TI-RADS 3类，建议定期复查。②双侧颈部未见明显肿大淋巴结。DR胸部正侧位片（2021-01-19）：主动脉硬化。电子喉镜检查（2021-01-19）：反流性咽喉炎。鼻内镜检查（2021-01-19）：慢性鼻咽炎？MR1.5颅脑平扫+增强（2021-01-20）：①双侧放射冠区少许腔隙性脑梗死。②轻度脑萎缩。③脑动脉硬化；左侧大脑后动脉P2段局部轻度狭窄。④左侧横窦及乙状窦较右侧纤细，考虑先天变异。⑤双侧上颌窦及筛窦炎。CT颈部平扫+增强（2021-01-21）：①右侧鼻咽-口咽及喉咽软组织肿胀，以扁桃体显著，考虑恶性肿瘤病变，合并炎症，建议MRI平扫+增强检查。②右侧颈部Ⅱ区淋巴结肿大。③ 所见肺气肿。

根据患者症状、体征及相关检查结果，既往反复咽部不适，查体咽部溃疡，患者目前头痛考虑不排除颅神经病变所致，行咽部活检，排除肿瘤病变。快速石蜡切片检查与诊断（2021-01-22）（图10-5）：“咽部肿物”送检黏膜组织伴鳞状上皮重度异型增生，局灶癌变（中分化鳞状细胞癌），请结合临床进一步检查。

2021-01-25组织MDT讨论认为口咽癌（T3N2bM0）诊断明确，扁桃体癌T3N1M0诊断，完善颈部MR平扫+增强检查（图10-6），具体评估肿物范围，指导具体治疗方案制定；目前治疗方案有两种：①扁桃体癌根治+颈淋巴结清扫+腓肠肌皮瓣转移修复，术后放疗化疗等综合治疗；②单纯放化疗，两种方案各有优缺点，详细与患者及其家属交代患者目前病情及多学科讨论结果，患者及其家属表示理解，并同意转肿瘤科进一步治疗。转科后，2021-01-28予TPF（白蛋白紫杉醇+DDP+5-FU）方案全身化疗。化疗后复查血常规示：血常规急诊白细胞总数3.42×109/L，淋巴细胞百分比30.4%，中性粒细胞百分比60.5%，血液红细胞总数4.46×1012/L，血红蛋白138 g/L，血小板170×109/L。胃纳好转，一般情况可。定期进行化疗等综合治疗。

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图10-5　病理检查

图10-6　颈部MR平扫+增强检查