四、诊疗经过
入院后完善血常规、血凝四项等血液检查、胸片、心电图，颈部强化、胸部CT及食道钡透等检查。气管切开置管术+喉声门上水平部分切除及左侧梨状窝型下咽鳞癌摘除术，双侧颈淋巴清扫术。
麻醉方式：静吸复合全麻。
手术经过：
（1）患者取仰卧位，麻醉师行气管插管全麻，垫肩，经鼻插入胃管达20 cm。以0.3%碘附消毒颈部术野，铺巾。
（2）取刀在乳胸骨上上2横指处水平横切开皮肤向上侧胸锁到突肌前缘、向左侧胸锁乳突肌前后缘达乳头尖，电刀分离皮下组织做U形皮瓣，固定。白带状肌表面结缔组织开始向外向内分离，暴露颈内静脉颈内动脉，并开放双侧颈动脉，右侧Ⅰ～Ⅱ区分离数个肿大淋巴结送快速病理活检，未见癌。左侧见颈深淋巴结Ⅲ～Ⅳ区肿大明显将颈内静脉粘连固定，无法从静脉上分离，遂将左侧颈内静脉截断结扎但保留胸锁乳突肌及左侧颈外静脉。在颈横静脉下方不扎破淋巴胸导管，予表面结扎。未见淋巴液漏出。在第4～5气管环间膜切开气管，麻醉师拔除之前气管插管，孕前置入气管插管，将之固定于左侧锁骨及胸前皮肤上。气管插管通畅，双肺呼吸音对称。由麻醉师继续行静吸复合麻。将左侧带状肌从舌骨上剥下暴露甲状软骨，去除左半舌骨，在甲状软骨角切开向下约1/3处水平向外向下剥离软骨膜，电刀及剪刀联合切除甲状软骨板，将会厌前间隙组织连会厌于黏膜在会厌缘处分离，垂直向下切除会厌达室带，水平室错问后切并将喉体翻转，暴露左侧梨状窝肿物，细心观察发现肿物向杓间区蔓延，切除部分快速冰冻病理检查发现有肿瘤残留，予完全切除杓间区部分及右侧部分杓区黏膜及黏膜下组织。将离断的会厌及喉腔部分相连向左侧梨状窝外侧壁（肿瘤外侧5 mm）延展切割并向下超出肉芽肿瘤外侧缘约2 cm，向上切割达扁桃体窝下缘一同将肿瘤完整切除。将胃管伸入将剩余咽部及食道黏膜对缝并关闭左侧梨状窝，残余会厌左移与喉组织缝合。将颈前肌群与舌根肌肉缝合。
（3）碘附及注射用水冲洗术腔后，于左颈部及右颈部分别留置2条及1条负压引流管。缝合皮瓣。
（4）更换气管插管为硅胶气管套管。热开口纱。
（5）术毕，术中出血200 mL，术后转ICU深切监护。
术后：术后即转ICU密切观察监护治疗。
（1）予机械通气，待患者苏醒后可考虑脱离呼吸机。
（3）予预防感染患者全身留置管道多处，且为喉癌术后（时间长、消化道暴露），暂予头孢哌酮舒巴坦钠及甲硝唑防止感染、制酸、止血、营养支持、维持电解质平衡等对症治疗。
（3）保持斜仰卧位减少消化液反流刺激影响黏膜修复，密切监测生命体征变化。
术后第一天：患者生命体征平稳后转回耳鼻咽喉头颈外科普通病房，继续治疗。夹闭导尿管，半小时～1小时然后拔除导尿管。继续并保持呼吸道通畅；抗感染、制酸、祛痰等治疗；观察颈部伤及引流情况，保持颈前伸头低位；维持水、电解质平衡，加强对症支持治疗；监测血常规、生化、血气分析等指标；密切监测生命体征变化。定期更换颈部敷料，及观察颈部皮下积液情况。另颈部负压引流袋用别针固定于患者服上，让患者坐起并在家人陪同下尽可能走动，促进淋巴回流，从而减轻组织水肿。利于病情恢复。减少咽漏发生率。
2015-05-29术后第二天患者拔除胃管。即行以下有创诊疗操作记录。操作名称：纤维喉镜胃管置入术+股静脉穿刺术操作时间：2015年5月29日14时45分操作步骤及结果：令患者取平卧位，由麻醉师行静吸复合全麻，①取喉镜下压舌体暴露咽腔，见咽部黏膜水肿明显，结构不清，经右鼻插入胃管，在喉镜及显微喉镜引导下反复探索，避开右侧咽会厌皱襞及喉体将胃管置入胃中，经胃管注入生理盐水，后打入空气可听及剑突下过水音。白扁带固定胃管。②下肢外展位，取腹股沟韧带下方约2 cm，股动脉搏动最强处内侧0.5 cm为穿刺点，常规消毒，铺巾，用2%利多卡因局麻后，用穿刺针沿穿刺点向脐方向，与皮肤成45度保持负压进针，约进针3 cm回抽见暗色，固定针头，置入导丝，退出穿刺针，打皮，沿导丝置入穿刻导管至刻度15 cm处，退出导丝，盐水封管，缝线，固定，用无菌纱敷盖。术程顺利，术中、术后患者生命体征平稳。
术后注意事项：防止胃管再次脱出，禁过度牵拉深静脉留置针。上述注意事项已告知患者（或其家属）。(https://www.daowen.com)
2015-05-30术后第三天，患者精神状态好，胃纳尚可，咳嗽咳痰较昨日稍好转，昨晚开始发热，最高达38.5℃，现体温达37.6℃。查体：气管套管在位，通畅，皮下未见气肿，无出血灶，但颈部软组织水肿明显，已表现微循环欠佳。副主任医师查房后指出：患者颈部负压引流量明显减少，但仍较多，密切观察引流量及皮下积液情况。续予抗炎、支持疗法及对症处理。密切观察病情变化。另患者急诊生化所示血糖升高对比术前空腹血糖正常情况，考虑为应激性血糖升高，另患者BUN/Cr为21.45，处于低蛋白血症的表现，嘱经胃管补充足够的蛋白质，防止因营养缺乏造成创面愈合欠佳。
2015-06-06患者一般情况良好，胃纳尚可，咳嗽咳痰较前好转，昨日无发热。体查：左侧锁骨上窝肿胀明显消退，石侧锁骨上窝无肿胀，但近气管造瘘口周围无肿胀，左侧缘见黑色淤血渗出，虽然每天量少但时间较长，不能排除有微小血管出血可能，加压效果欠佳，可予近日送手术室气管插管全麻下行术腔开放止血术。做好术前准备。
2015-06-07患者因“咽痒咳嗽伴吞咽梗阻感1月余”于2015年5月22日11时入院，确诊为左侧梨状窝型下咽鳞癌（T3NIM0），于5月27日送手术室在气管插管全麻下行气管切开置管术+喉声门上水平部分及切除术左侧梨状窝型下咽鳞癌摘除术+双侧颈淋巴清扫术。术程较顺利，术中出血约1200 mL，术后转ICU科监护治疗。待各项生命体征平稳后转回我科继续相关治疗。近日颈部气管造瘘口左缘见黑色渗液，考虑有活动性渗血可能，主任查房后指出：准备明日行术腔开放止血术，做好相关术前准备，并与患者沟通手术风险，签署手术同意书。
2015年6月8日手术名称：左颈术腔开放止血术。
术前诊断：①左侧梨状窝型下咽鳞癌（T3N1M0）；②慢性胃炎。
术中诊断：①左侧梨状窝型下咽鳞癌（T3N1M0）；②慢性胃炎。
麻醉方式：静吸复合全麻
手术经过：
（1）患者取平卧位，先由麻醉师施予气管插管全麻，成功后，以0.3%碘附消毒术野，铺巾。
（2）拆除左侧术口缝合线，将皮瓣向上翻，暴露左侧术腔，吸除残余的血凝块，见胸锁乳突肌及锁骨上窝皮瓣下肌肉多个细小渗血点，予双极电凝止血，生理盐水冲洗术腔，止血观察，未再见渗血点，碘附冲洗后再次生理盐水冲洗，缝合皮肤，加压包扎伤口。
手术毕，过程顺利，术中失血10 mL，患者无不良反应，苏醒后安返病房。
2015-06-09术后第一天，患者精神良好，无诉颈痛、头晕。查体左侧颈部皮下未触及积液征，气管造瘘口左侧围再见血性渗漏。主任查房后指出：患者术后颈部未再见皮下出血，继续予抗感染、今续予加压包扎及更换开口纱。
2015-06-10术后第二天，患者精神状态好，胃纳佳，无诉颈痛，呼吸不畅症状。查体：无发热，颈部无肿胀，气管造瘘口无活动性出血，更换硅胶套管。副主任医师查房后指出患者术后颈部情况尚可，未见皮下血肿形成，今日继续予抗炎、支持疗法及对症处理。嘱患者多下床活动，并试吞锻炼吞咽功能。
2015-06-11患者术后第三天，精神状态良好。诉颈部切口处无疼痛，吞咽时右侧有疼痛感。查体：颈部敷料干洁，切口对合良好，其周无红肿，无渗出。更换T形硅胶气管套管，续予局部清洁换药，全身用药方案同前。嘱其尽可能锻炼吞咽功能，防止误吸出现。
2015-06-15患者一般情况良好，睡眼胃纳好，述诉颈部切口处无疼痛，吞咽时右侧疼痛感明显消退。主任查房后指出患者术后颈部情况尚可，未见皮下血肿形成及未见积液征，进食流质误吸症状较前明显好转，病情已痊愈，今日可更换T型硅胶管，输液后带药出院，嘱其按时吃药、定期复诊防止感染，注意饮食防止复发。择期行补充放射治疗。