阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者因睡眠时上气道反复塌陷阻塞，而发生呼吸暂停和低通气，造成夜间缺氧、微觉醒及睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、注意力不集中，严重影响患者生活质量，并可能合并高血压病、冠心病及糖尿病等多器官功能损害。近十年来，OSAHS一直是临床医学研究热点之一，受到耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、口腔科、心血管科及神经科等诸多学科的广泛关注。OSAHS常用治疗方法包括长期行为干预、持续正压通气（CPAP）、口腔矫治器及外科治疗。对于中重度OSAHS，目前国内、外均推荐首选CPAP治疗，然而，对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的患者，以上气道重建手术为代表的OSAHS外科治疗受到高度重视并逐步发展，成为OSAHS治疗的重要方法。然而，随着腭垂腭咽成形术（UPPP）等手术的广泛开展，部分患者远期疗效并不理想，且窒息、鼻咽反流及开放性鼻音等手术并发症问题逐渐显现，OSAHS外科治疗一度受到争议，Sundaram等甚至认为手术治疗OSAHS无效。
（一）术前评估及外科治疗适应证
提高OSAHS外科治疗效果的关键是明确手术指征，保证手术安全。也就是说术前应判断患者疾病的严重度如何、是否有必要手术、选择何种手术方案、手术效果如何、术中、术后能否保证患者安全；接诊患者时除查看患者的多道睡眠监测（PSG）报告、询问睡眠时打鼾、憋气及白天嗜睡等症状外，还应询问患者是否接受过其他治疗及治疗效果，重点询问患者是否愿意接受CPAP和口腔矫治器等非手术治疗。由于OSAHS患者多合并肥胖、高血压病及糖尿病等多系统疾病，且长期处于缺氧状态，具有较大的手术及麻醉风险。术前CPAP治疗有利于系统疾病控制及降低手术和麻醉风险。术前CPAP治疗结束后再次询问患者是否愿意接受CPAP治疗，部分患者可能改变主意。另外，对于OSAHS患者必须计算体重质量指数（BMI）及测量颈围和腰围，评估患者肥胖程度。为提高手术疗效，减少手术风险，接受手术治疗的OSAHS患者BMI应＜35 kg/m2。对于过度肥胖患者必要时术前行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。
患者年龄也是影响手术疗效的重要因素。随着年龄增长，气道壁顺应性增高、咽部肌肉和软腭肌肉群肌张力逐渐减弱、黏膜松弛，60岁以上患者少有手术成功者，因此，对60岁以上患者选择手术应谨慎。
上气道评估在手术方案制订中必不可少，主要包括专科体检、Friedman分型、X线头影测量、电子（纤维）鼻咽喉镜检查、上气道CT或MRI及上气道测压等。Friedman分型可较好的预测UPPP手术效果。由于简单实用，目前国内、外许多单位均在采用。电子（纤维）鼻咽喉镜检查结合试验预测UPPP疗效的准确率各家报道不一，除与各研究者病例选择、随访时间以及评估标准等不一致相关外，还可能与受检者及检查者主观因素影响较大有关。X线头影测量可反映OSAHS患者上气道骨组织和软组织异常情况，为OSAHS诊断、治疗及疗效预测提供依据，其有意义参数包括舌骨至下颌平面垂直距离（MPH）、后气道间隙（PAS）、前颅底平面-下齿槽座点角（SNB）及下颌平面角（MPA）等。虽然还没有哪一种阻塞定位方法可以真实、完全反映患者睡眠时上气道状态，但阻塞定位检查结果对于制订合理的手术方案及提高手术疗效仍具有一定的临床价值。
因此，为保证手术效果及安全，我院OSAHS外科手术治疗适应证为：①呼吸暂停低通气指数（AHI）＞20次/小时或AHI＜20次/小时，但伴有嗜睡或鼾声等影响生活质量；②年龄＜60岁；③BMI＜35 kg/m2；④无严重内科并发症或已控制；⑤不耐受或不接受CPAP、口腔矫治器等治疗；⑥根据上气道评估选择不同手术方案。(https://www.daowen.com)
（二）手术方案的选择
许多OSAHS患者存在鼻腔狭窄因素，鼻腔阻塞的主要因素包括下鼻甲肥大、鼻咽部病变、鼻中隔偏曲及鼻瓣区狭窄等。根据鼻腔阻塞原因，可选择下鼻甲黏膜下切除或射频消融术（RFA）、鼻中隔矫正术、鼻瓣重建术等。鼻腔手术可改善因鼻腔阻塞而致单纯打鼾及轻度OSAHS患者的打鼾症状，而对于中重度OSAHS患者无明显疗效，术后AHI无明显下降，但其仍是OSAHS治疗的重要组成部分，尤其对于改善CPAP治疗的顺应性具有重要意义。
几乎所有OSAHS患者都存在腭咽区狭窄或阻塞。腭咽区手术包括扁桃体切除术、韩氏UPPP、硬腭截短软腭前移术、射频辅助UPPP及“Z”形腭咽成形术等。如X线头影测量示PAS＞11 mm，扁桃体3～4度的Friedman Ⅰ型患者选择扁桃体切除术即可取得较好疗效；扁桃体1～2度的FriedmanⅡ型患者选择“Z”形腭咽成形术；扁桃体3～4度FriedmanⅡ型患者可选择韩氏UPPP，其手术成功率达87.5%。而Friedman Ⅲ型患者单纯腭咽区手术疗效不佳，手术成功率在8.1%～44.5%。硬腭截短软腭前移术可增加鼻咽部两侧组织张力，不影响面形及外观，较传统UPPP手术能更大程度的减轻咽腔塌陷性，适用于软腭后间隙狭窄、硬腭过长、鼻咽部气道骨性狭窄及UPPP或激光或等离子辅助腭成形术后腭咽仍存在阻塞的患者，手术成功率67.0%～68.8%。
RFA主要适用于习惯性打鼾、上气道阻力综合征（UARS）和轻度OSAHS患者，可减轻打鼾症状。射频辅助UPPP及舌根射频消融或部分切除术可应用于中重度OSAHS患者的治疗，但目前尚缺乏其临床有效性的有力证据。
由于各种阻塞定位方法不同，各研究者报道舌咽区狭窄或阻塞的比例20%～70%不等。判断舌咽区狭窄最简单的方法是X线头影测量，如PAS＜11 mm则可判断存在舌后区狭窄。目前，解决舌咽区狭窄或阻塞的方法主要包括颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、舌根部分切除术、舌根射频减容术及双颌前移术（MMA）等。除MMA成功率83%～100%外，其他舌咽区联合腭咽区手术成功率并不高，成功率35%～66%。因此，对于颌骨发育不良伴OSAHS的患者可首选MMA以扩大上气道和纠正颌面部畸形；对于一期手术失败或腭咽区和舌咽区均存在阻塞的重度OSAHS患者也可一期选择MMA。MMA是目前外科治疗OSAHS除气管切开术外最为有效的一种治疗手段。但该技术创伤较大，手术难度较高，面型发生改变，咬合关系可紊乱伤及下牙槽神经损伤可能。
颌骨快速牵引扩弓术近几年应用于治疗OSAHS。该技术通过附着于上颌两侧磨牙的矫治器，逐步施加向两侧的扩张力以扩大牙弓，抬高软腭，增宽鼻腔有效通气面积，并通过代偿作用或同时扩大下颌牙弓。在5～16岁硬腭区软骨成骨前联合扁桃体腺样体切除术可成功治疗上颌牙弓狭窄的OSAHS患儿。对于成年患者可行外科辅助的快速牵引扩弓治疗。