阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的激光手术
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），是具有潜在致死性的一种睡眠疾病，随着人民生活水平的不断提高，肥胖超重的人群日渐增多，OSAS已成为常见病、多发病。近年来将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），命名为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），所谓低通气，指睡眠状态下呼吸气流下降约50%以上，持续10秒以上，并且伴有3%以上的血氧饱和度下降或微觉醒。
（一）分型
指睡眠状态下呼吸气流消失达10秒，其中呼吸气流消失的同时胸腹呼吸运动也消失，称为中枢型呼吸暂停。呼吸运动存在，仅气流停止，称为阻塞型呼吸暂停。两者兼而有之为混合型呼吸暂停。
上呼吸道任何部位堵塞或狭窄，都可导致OSAHS，必须认真检查并治疗鼻腔疾病、鼻咽部疾病、腺样体肥大、扁桃体肥大、腭垂过长、软腭松弛、舌根淋巴高度增生、舌根囊肿、舌体肥大、会厌囊肿、颈部甲状腺肿大、甲状腺功能减退及某些颌面畸形等。
Fairbanks认为造成打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停主要原因为：①腭肌、舌肌及咽肌的张力不够，在呼吸周期的吸气期，不能保持气道的开放；②软腭、腭垂过长，呼吸时导致鼻咽气道狭窄，发生振动；③咽腔有占位性病变，从而侵占了咽部气道；④鼻腔通气受限，在吸气期可使塌陷气道部分产生更大的负压。
（二）OSAHS的危害
1.呼吸系统
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，长期呼吸暂停，将导致长期缺氧，引起血氧饱和度下降，血中CO2浓度升高，发生呼吸性酸中毒，可导致突然窒息死亡。
2.循环系统
①长期呼吸性酸中毒，将引起肺动脉高压，心室功能低下，从而导致右心衰竭。②长期酸中毒，导致肾上腺髓质中的儿道酚胺释放至血液中，发生高血压及血黏稠度升高，影响心脏的血液供应，可导致心绞痛，心律失常，致心搏骤停。
3.内分泌系统
长期缺氧使生长激素下降，性功能障碍。小儿鼾症，影响智力及身体发育。
4.神经系统
晚上睡觉打鼾，睡觉结构改变，致白日嗜睡疲乏，记忆力下降，智力衰退，性格改变。
（三）OSAHS的术前检查
1.多导睡眠图（PSG）检查
多导睡眠图（PSG）检查是金标准，必须要做。①血氧饱和度（SaO2），正常＞90%，轻度鼾症80%～90%，中度70%～80%，重度＜70%；②呼吸紊乱指数AHI，正常＜5，轻度鼾症5.5～19，中度20～49，重度＞50；③呼吸暂停时间。正常每次＜10秒，每小时＜5次。每夜以睡眠7小时过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上。
2.鼾声检查
用声级计测量，小于60 dB叫鼾声，大于60 dB叫鼾症。1987年Moran测量最大鼾症的鼾声为87.5 dB。
3.内镜下Muller's动作观察检查
在纤维喉镜下，令患者平静吸气与深吸气，观察软腭水平与喉咽舌根水平面积减少的程度，因深吸气时舌根向后移动，可判断阻塞的部位。(https://www.daowen.com)
4.耳鼻咽喉及口腔各部位重点检查
鼻瓣区有否狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔肿瘤、腭垂过长、扁桃体肥大、舌根淋巴组织增生、会厌囊肿、会厌肿瘤、咽肌松弛、咽部肿瘤、巨舌、舌根后坠、小颌畸形。
5.全身重点检查
心脑血管疾病、高血压、血液病、糖尿病、甲状腺功能减退、肢端肥大、肥胖症等。发现有这些相关疾病时，要做有关疾病各项的相应检查。
6.病史
遗传因素可使OSAHS的发生率增加2～4倍。经常服用安眠药、饮酒以及妇女妊娠期、更年期等均可加重OSAHS的病情。
（四）OSAHS的治疗
1.鼻腔持续正压通气（nCPAP）治疗
1981年Sullivan首用nCPAP治疗鼾症患者，能迅速改善低氧血症和肺动脉高压，效果满意。以后有人称用此法治疗从中度到重度的睡眠呼吸暂停者的有效率平均为60%～85%。治疗方法是患者带上密闭的面罩，连接好正压通气管，将空气流速调至100 L/min。压力在0.49～1.47 kPa（5～15 cmH2O）之间，经鼻腔将正压空气送入气道，利用气体正压对上呼吸道的支持作用，使软腭、舌与咽后壁分开，防止吸气时气道塌陷，增加肌张力，增加功能残气量，减少和防止肺内分流，纠正严重的低氧血症，故可达到良好的治疗效果。因而有人建议对重度的OSAHS先应用鼻腔持续正压通气治疗，迅速改善低氧血症和肺动脉高压之后进行常规手术或激光、等离子手术，有助减少术中的并发症发生。对OSAHS常规手术或激光、等离子手术，效果不完全者，也可辅以CPAP治疗。
2.激光或低温等离子射频消融手术
激光腭垂腭咽成形术（LUPPP），1990年Kakami首先报道，此后又有多篇报道应用CO2激光刀，沿腭垂边缘及其根部上方的两侧做弧形切口进行切除。术后使软腭和腭垂缩短，愈合后的瘢痕使其变得更坚实，减少振动，改善通气，消除鼾声。如症状改善不够，可行2、3次手术。激光手术在局麻下进行，时间短，出血少，疼痛轻，未见严重并发症。多年来激光手术已被普遍接受。随着低温等离子射频消融在耳鼻咽喉头颈外科的广泛应用，笔者提倡用低温等离子射频消融手术，因等离子射频具有微创、消融切割同时止血、创伤轻等优点。
根据上述阻塞部位和阻塞不同程度可分期用低温等离子进行各类手术。如为下鼻甲肥大，用等离子下鼻甲黏膜下消融，使其缩小，如有鼻息肉及重度鼻中隔偏曲，应先予手术，使鼻腔通畅。如腺样体肥大者，可用等离子消融切除，以减少鼻咽阻力。舌根淋巴高度增生及会厌囊肿均应行等离子消融切除。舌体肥大者，用等离子行舌体凝固碳化或楔状切除，使舌体缩小，以增加口咽气道宽度。
等离子射频辅助腭咽成形术按照阻塞不同程度分别行下述手术：
（1）等离子腭垂成形术。此型鼾症为腭垂肥大或过长所致，可单独行腭垂成形术。患者取坐位，局部麻醉，在腭垂根部平面上方约1 cm之处，有腭垂软腭间隙，其中含有少许脂肪，用等离子将其脂肪气化，日后软腭瘢痕收缩，增加软腭的坚硬度。对腭垂肥大及过长者，应予部分切除或大部分切除，不必全切除，以防术后误咽。
（2）等离子辅助腭垂软腭成形术。此型鼾症除具有腭垂肥大或过长外，尚有软腭松弛下陷，鼻咽部通道较小。手术基本按腭垂成形术进行，先完成腭垂成形术，再沿腭垂两侧软腭上缘0.5 cm，水平切开软腭直至两侧扁桃体半月皱襞，要注意切开软腭后面黏膜时不宜切过多，最好较前面的黏膜多保留一些。然后用等离子向腭垂两侧软腭内外切面之间用射频针头等距离各插入3点，每点深约为3～5 mm，对软腭肌层进行凝固碳化，每点曝光时间约2～3秒，这样创面愈合后，软腭瘢痕收缩，可降低软腭的振动，使软腭不下陷，扩大鼻咽通道，也不致引起鼻咽狭窄。
（3）等离子辅助腭垂腭咽成形术。此型鼾症除具有上述各种症状与表现外，扁桃体肥大，占据口咽部大片面积，使口咽部狭窄。因此在行等离子腭垂软腭成形术后，尚应将扁桃体切除，腭舌弓与咽腭弓不做对位缝合，将咽腭弓近腭垂根部横行离断，上、下部分分别缝入扁桃体窝上、下，以扩大口咽部左右径及增加咽侧壁肌张力。扁桃体亦可用等离子消融手术切除。
当前各国专家一致认为OSAHS手术治疗是有效的方法。如切除腭垂可降低其振动性。切除一定的软腭，以扩大鼻咽通道，减轻气流阻力。切除部分腭舌弓，使舌向前移不易后坠。切除肥大的扁桃体，将咽腭弓横行离断后移向外侧，以扩大口咽部左右径。但由于传统手术易带来许多并发症，现已有较多的改进术式。有人将腭垂腭咽成形术（UPPP）改为腭咽成形术（PPP），即保留腭垂。腭垂全切除后经常引起误咽，因此主张腭垂部分切除，可解决误咽问题，防止术后鼻咽狭窄或闭锁等并发症发生。
笔者认为开展激光或等离子射频鼾症手术应注意选择病例，并非所有鼾症都可用激光或等离子射频手术。如极重症鼾症及有全身严重并发症者，以及年老患者，过于肥胖者，均应根据情况决定是否手术，必要时先行气管切开术，或者直接行CPAP治疗，以策安全。同时激光或等离子射频消融手术要与常规手术相结合，如鼻中隔矫正、鼻甲骨折外移；扁桃体肥大切除，舌体减容、舌根淋巴滤泡切除应以等离子射频手术为宜。两者相辅相成，以达到最完善的地步。
鼾症术后，禁服镇静剂、安眠药。要戒烟限酒，注意减肥。加强身体锻炼。同时需定期复查，对疗效不佳者，可辅以CPAP治疗，也可行激光或射频消融二期手术。
（梁敏婷）