六、治疗
喉癌是常见的恶性肿瘤，一般采用手术、放射治疗，配合化学治疗、中医药与免疫综合治疗，以缓解病情、改善症状，提高生存率及延长其生存期。
近年来，对喉癌的治疗在设备和技术上有了明显的进步，尤其是放射治疗上的进步。有些学者认为放射治疗对早期喉癌的疗效，几乎和手术相似；对晚期的病例，亦有控制和姑息的作用，但远期效果还较差。在手术治疗方面，目前有两种趋势，一部分学者认为喉是重要的发音器官，在不影响治愈率的条件下，应尽量加以保留，或部分保留，使患者术后能正常或比较正常地发音。但对颈部淋巴结的处理，则主张扩大外科手术范围，将未肿大的颈部淋巴结进行预防性清除，希望提高五年生存率。另一些学者则主张采用放射与手术的综合疗法。
（一）放射治疗
放射治疗的最大优点，是能够保持喉部基本正常的呼吸及发音功能，特别对职业上要求讲话的患者，更迫切要求采用放射治疗。当然放射治疗还有其不足之处，对具体的病例是否采用放射治疗，目前认为可根据临床经验及临床症状、体征来做出估计决定。
1.喉癌的放疗敏感性
采用放射治疗，首先要估计对放疗是否敏感，这也就涉及患者的预后。喉癌大多数为鳞癌，一般对放射线敏感，根据癌细胞的分化程度，可分为4级，Ⅰ级分化最好，Ⅳ级分化最差；一般认为差的则对放射线敏感，反之则敏感性差，但敏感性好并不一定预后就好。也有人认为喉癌细胞分化程度的差别与放射敏感度并无关系，重要的是在放疗过程中，不断地观察癌肿的消退情况，然后才能正确判断其是否敏感。另外癌肿外观形态及其原发部位，与癌肿的放射敏感性常有密切关系：增生型对放射最敏感，癌肿表浅或有溃疡的中度敏感，浸润型无溃疡的敏感度最差；一般表浅的癌肿，仅侵及黏膜层的疗效较好，经放疗后可以完全消失；如癌肿深入黏膜下组织（如喉内肌、弹性圆锥或会厌的纤维软骨层）时，则疗效较低；声带癌侵及甲杓肌时，可使其活动受限制，对放射线不敏感；声带上部或边缘的癌肿，对放射线最敏感，疗效最好。
2.喉癌放射治疗的选择
声带前中部癌（局限于声带，其前未达前连合，后不到后连合，声带活动良好）的疗效较好，经放疗后声带可恢复正常或接近正常；较晚期的声门癌，一般不适于采用放疗；会厌上部癌对放射线不敏感，放疗效果较差；声门上癌（包括喉室带、喉室及会厌喉面）的早期表浅癌肿，可试用放疗，但效果不如手术；声门下癌对放疗的敏感性较差，一般不适于用放疗。此外，放疗亦可以用于晚期的喉癌病例，其方法有二：一是放疗与手术综合治疗，适用于晚期癌肿已超出常规手术适应证的范围，即由喉部向会厌谷、喉咽侧壁或梨状窝侵犯，或声门下癌侵入气管，颈部出现淋巴结转移的病例。其优点是：①对不适于手术的病例，经放疗后，仍有采用手术治疗的希望；②经放疗后，可使癌肿缩小，癌细胞活力受到抑制，可以缩小手术的范围，较易彻底清除病变；③可使转移性颈淋巴结变小，甚至消失；④声门下癌有向下浸润者，经放疗后再进行全喉切除，可减少气管造瘘处的癌肿复发率；⑤由于手术时间选择适当，伤口愈合受影响不大，瘘管发生明显减少。手术应在放疗结束后3～6周内进行，这时手术进行比较顺利，术中出血不多，组织中纤维化尚未形成，血管尚未缩小，术后伤口愈合比较正常；如果手术延迟到12周以后，将逐步增加困难。此综合疗法是一种治疗晚期病例值得考虑的方法。二是姑息治疗，对晚期不能手术的病例，可进行适量的放疗，以减轻症状，达到延长生命的目的；但对手术后的病例，因为癌肿的血供被破坏，对放射不敏感，故很难奏效。
3.放射治疗的方法
目前多采用60Co外放疗，可减少皮肤反应，放射剂量以60～70 Gy，在6～7周内完成，比较适当。一般接受15～20 Gy后，癌肿和正常组织的界限比较明显，原声带运动差的，放疗中可以好转；放疗中可出现轻度水肿、中等度黏膜反应，可控制每日的放射量，以避免喉部严重水肿；在放疗开始2～3周内，声音无重大变化，以后出现声音嘶哑，到60 Gy时，可能全部失声，但在结束后4周时，声音可开始恢复。放疗结束后喉部反应开始消退，软组织反应亦减轻，癌肿应该消失，如4～6周后仍有可疑之残余癌肿，此时应作活检，如病理为阳性时，应立即切除全喉，不应再等待。另外，除采用60Co作为放射源外，近年来也有采用直线加速器，或对放射不敏感的病变采用快中子线。
4.放射治疗后的并发症
放疗后，患者常感到喉干及刺激感，发音的质量较差，容易疲劳；如前连合处发生粘连，则影响更大。此外，重要的并发症有以下几种。①皮肤放射反应：一般只出现干性皮炎，很少见到湿性皮炎。②喉水肿：这种反应常由于短期内使用大剂量放射线所造成。声门上型者更易发生。放疗中过度发声，吸烟饮酒也可促使其发生。癌栓堵塞淋巴管也是形成水肿的原因。③软骨膜炎：此种并发症出现时，喉出现水肿，局部有压痛，并可放射至耳内。
晚期患者经放疗后，如有水肿、溃疡存在，声带仍固定，虽经多次活检仍不能证实有癌肿时，有人主张做全喉切除，以免重复活检，耽误治疗时机。此外，放疗本身是一种致癌因素，癌变往往在放射后20～30年出现，故有人主张患者年龄在45岁以下者不宜放疗。
（二）手术治疗
手术方法治疗喉癌经过100多年，其方法有了很大的发展，因手术治疗的疗程短，根治性强，术后对全身和邻近部位的不良反应较少，至今仍是治疗喉癌的重要手段。但术后患者要失去部分或全部喉组织，造成发音困难和正常呼吸道被改变。因此有人主张，在不影响治愈率的情况下，尽量保存或部分保存喉的组织。但也有人主张扩大手术范围，不但要广泛切除喉及其周围组织，对临床上还未证实颈部转移的病例也要做预防性颈淋巴廓清术。目前大部分的学者认为，对不同部位、不同病期的喉癌，应采取不同的手术方法，以达到彻底治疗，并尽量保留发声和呼吸功能的目的。现将各种手术方法介绍如下：
1.直接喉镜下摘除术
对极早期的声带中部癌，或会厌尖部小癌肿，可在直接喉镜下摘除或剥除，同时可加电凝固处理。其优点是简单快速，可保留发音功能，对患者损害少，但效果不大可靠，目前大多数人不主张采用。
2.喉裂开术(https://www.daowen.com)
喉裂开术是部分喉切除术的一个类型。因一般只切开甲状软骨，而不涉及环状软骨，故又称甲状软骨切开术。早期声带癌不论分化程度如何，只要局限于一侧声带中段，前部未接近前连合，后部未侵及声带突，声带运动正常者，都适合进行喉裂开术，其五年生存率可达90%。手术一般在针麻或局麻，或全麻下进行。术后待气管套管一拔除，患者即能说话，虽有明显嘶哑，但语言尚清晰；术后2～3个月，手术侧可见一由纤维组织形成的代偿性声带，除不能活动外，极似原来的声带，此时发声也有所改善；如术后喉部有肉芽生长，应做摘除并送病检；术后极少出现喉腔狭窄和呼吸困难，呼吸和饮食都能维持正常。
3.前连合手术
前连合手术又称为前侧部半喉切除术。前连合处的癌肿，由于前连合韧带直接附着于甲状软骨，故容易侵及软骨。此术适合用于一侧声带癌未侵及同侧声带突，对侧声带前端稍受侵及，两侧声带运动正常；或癌肿浸润声门下区，在5 mm以内，未侵及环甲膜的病例。麻醉方法同喉裂开术。术后效果不如喉裂开术，由于甲状软骨切除较多，虽经植皮，但喉腔声门均有明显缩小，可能发生喉狭窄；由于声带损伤过多，发声必受影响。
4.上半喉切除术
一般适用于喉上部癌肿。此术自1947年首先报道以来，经过不少人的改进，已具有临床实用价值。对喉上部癌肿，如能适当地选用本手术，不但可以保留喉的生理功能，维持基本正常的生活，并可从事一定的生产劳动。癌肿局限于会厌喉面，向下未侵及前连合，与声带之间尚有安全边缘；或杓会厌皱襞未受侵犯，环杓关节活动正常，无水肿，亦未侵犯带；或会厌前间隙可能已被侵犯，但尚未穿透甲状舌骨膜；或会厌谷已被侵犯，但未及舌部的病例可施行本手术。麻醉方法可选用针麻、局麻。如黏膜或软骨膜有破损时，可出现涎液漏，若已形成漏口，一般也可在较短的时间内自行愈合；术后大多数的患者，可有进食呛咳，应鼓励患者加强锻炼，功能必能恢复。但也有部分病例，特别是声门不能紧闭者，进食时呛咳剧烈，不得不再行全喉切除术。另如术前曾进行过放疗或术中切除上半部甲状软骨时，将软骨膜剥离过多，可致软骨炎，常引起喉腔狭窄，应予注意。术后可出现喉部水肿，如无特殊情况，一般可逐渐消退；术后一周就可以说话，以后渐增加说话量，如两侧杓状软骨和声带正常，说话可接近正常水平。上半喉切除的疗效比较满意，可和全喉切除术相似。
5.垂直半喉切除术
垂直半喉切除术是一种在喉裂开术和声带切除术基础上发展起来的部分喉切除术，其目的为用以治疗较广泛的声带癌，同时用重建的方法，保留喉的呼吸、发声和保障下呼吸无误吸现象。适用于一侧声带癌，病变范围前达前连合，或后达声带突，或两者均有之，向声门下发展不超过5～19 mm，声带运动正常或受限制；或声带癌已超越前连合，侵及对侧声带前端，但不逾声带前1/3；或放疗后有残余、复发的病例。手术宜采用在全麻下进行。术后可能出现声门狭窄，或由于手术后喉内组织缺损致误吸等的并发症。其5年生存率可以达到70%左右，效果与全喉切除术近似，但垂直半喉切除术有保留发声功能的优点，故值得采用为治疗喉癌的一种手术方法。
6.全喉切除术
全喉切除术是治疗喉癌使用最广，疗效较高，应用最早的手术。全喉切除术最大的缺点是手术后患者终身失去喉头，造成呼吸和发声困难。现虽然对某些早期或局限性喉癌已改用喉部分切除术，或放射治疗，但目前全喉切除术仍不失为治疗喉癌的主要方法。此术适用于癌肿占据一侧或两侧声带，并有声带固定（此种病例颈淋巴结转移的机会极少，全喉切除的效果最好）；或前连合处已有严重侵犯，并可能侵及声门下区或甲状软骨；或声门上区如喉室带或会厌部癌，体积较大，可能已有颈淋巴结转移；喉和喉咽边缘部癌肿，如杓会厌皱襞及环后癌（因此处淋巴管特别丰富，易出现早期颈淋巴结转移）；声门下癌对放射敏感性差，也不适宜行部分喉切除病例。手术在针麻（我国独创的麻醉术，具有安全。局部反应轻，有利于伤口愈合等优点）、全麻或局麻下进行。
喉是发音的重要器官，全喉切除术虽是治疗喉癌使用最广，疗效较高的方法，但手术后由于因气管的改道和喉的丧失，使患者失去了发声功能，给患者在工作和生活上带来极大的困难，这是这个手术的最大的缺陷。经过上百年的研究证明，全喉切除术后完全可以再发声说话，问题在于是如何发声，声音质量的好坏和用什么方法训练发声。目前一般通过施行重建发音手术、安装人工喉、食管音训练等方法来使患者能发出比较正常的声音和过比较正常的生活。
（三）化学治疗
凡不适合进行手术或放射治疗的病例，给予化学治疗有可能使症状和病情缓解，延长生命期。化疗主要用于喉癌晚期或治疗后复发的病例，或辅助放射治疗、手术治疗。
常用的化疗药物有：博来霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、平阳霉素、硝卡芥等。可单药化疗或联合化疗。
（四）免疫治疗
目前临床应用较多的是非特异性免疫治疗，如：转移因子、干扰素、白介素-2等。近来特异性免疫疫苗的应用也日益受到重视。
（五）对症及支持疗法
根据患者不同的情况，给予输液、抗感染、止血、止痛，是提高患者生存质量的重要因素。