四、诊疗经过

于2017年3月4日气管切开置管+支撑喉镜下喉肿物活检+全喉切除术+右侧根治性颈淋巴结清扫+左侧择区改良型颈淋巴结清扫。

（1）患者取仰卧位，麻醉师行气管插管全麻，垫肩，以0.3%碘附消毒颈部术野，铺巾。

（2）取2%利多卡因10 mL加10 mL生理盐水后行颈部皮下浸润麻醉，取小圆刀沿胸骨上凹上2横指处横切开皮肤，电刀分离皮下组织到气管，在第4～5气管环间膜切开气管，颈前置入气管插管，将之固定于左侧锁骨及胸前皮肤上。气管插管通畅，双肺呼吸音对称。由麻醉师继续行静吸复合麻。

（3）安置支撑喉镜之前联合镜后，暴露喉部术野。观察声门，发现双侧声带均有菜花状增生物。根据患者病情临床表现，考虑患者早期已颈淋巴结转移并坏死，在与患者家属沟通后，其强烈要求全切。遂进行下一步手术。

（4）肩垫枕后，再次行颈部周围术野消毒铺巾，缝线固定铺巾。自气管切开口两侧皮肤向外侧弧形切开皮肤至胸锁乳突肌外缘，再向上达乳突尖下约3 cm处，再分离皮下组织。形成U型皮瓣，向上翻起并固定。过程中将右颈部破溃口周围的皮肤沿皮纹行梭形切透皮肤，拟将此皮肤与皮下肿物一同切除。发现颈前Ⅰ区结缔组织及淋巴结分离开后送病理。右侧颈部因组织坏死形成的炎症反应，造成右颈部淋巴结缔组织、胸锁乳突肌及部分颈前带状肌粘连明显，组织界限不明显，细心分离出颌下腺，切除部分腮腺尾叶，上下截断胸锁乳突肌与肿大坏死的淋巴结一同移除，过程中发现肿物已侵犯颈内静脉，在锁骨上窝处截断颈内静脉并缝扎。细心分离颈总动脉及颈内外淋巴结缔组织，将甲状腺上动脉、甲状腺（自峡部截断缝合）游离出来，气管食管沟未见明显肿大淋巴结。继续分离去除左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈淋巴结缔组织送病理，过程顺利。离断带状肌后备用，游离左侧甲状腺上动脉及甲状腺。

（5）分离出舌骨，在舌根会厌前间隙分离部分黏膜后进入咽腔，吸除咽内碘附分泌物混合液，观察咽腔，发现咽内淋巴滤泡增生明显，取多个滤泡送病理。分离左侧甲状软骨膜后进入左侧梨状窝，保留左侧梨状窝黏膜后在环状软骨下缘将喉体与右侧梨状窝前外侧壁一同分离，在第3～4环气管环处斜形切断气管，与气管切开口形成斜口，备行气管造瘘。将游离的喉体在台下切开后观察，发现声门下有部分侵犯。取上下左右四个切缘送病理。T形缝合咽腔黏膜，带状肌瓦状覆盖叠加缝合咽缩肌，皮瓣复位，间断缝合皮肤及颈阔肌。用1#prolene线缝合皮肤与管离断口，在胸骨上凹行气管造瘘。(https://www.daowen.com)

（6）更换气管插管为硅胶气管套管。垫开口纱。包扎创面。

（7）术毕，术中出血约200 mL，转ICU病房。

2017-03-06术后第二天，患者精神状态好，胃纳佳，无诉头痛，今日体温曾达37.2℃。查体：今晨无发热，气管切开用围辅料湿润，套管内有少许黏痰，皮下未见气肿及积液。副主任医师查房后指出：患者术后一般情况尚可，未见颈部气、血肿形成，今日予更换敷料，续予抗感染、支持疗法及对症处理。加强抗感染治疗。嘱患者保持颈前伸头低位姿势，利于创面修复，另患者应尽可能下床活动。

2017-03-07术后第三天，患者精神状态好，胃纳佳，咳嗽咳痰较昨日明显好转。查体：无发热，气管套管在位，通畅，皮下未见气肿，无出血。副主任医师查房后指出：患者颈部负小引流量明显减少，但仍较多，密切观察引流量及皮下积液情况。续予抗炎、支持疗法及对症处理。密切观察病情变化。今日检查血常规及生化，待结果后进行相应治疗方案调整。

2017-03-17患者一般情况良好，睡眠胃纳好，无发热。主任查房后指出患者颈部皮下未见积液征，未见膜瘘：今日下午经练喉镜检查见喉咽黏膜缝合口对合良好，白膜少，无红肿。可予明日拆除右侧颈部缝线同时，可经口试吞少量流质。余治疗方案继续如前，减少抗生素使用。