四、诊疗经过
入院后完善各项检查：肝肾功能、风湿三项、免疫三项、凝血四项、结核分枝杆菌抗体TB-Ab、巨细胞病毒IgM抗体等均未见明显异常。血沉ESR：红细胞沉降率测定30 mm/ H。DR胸部正侧位片：心、肺、膈未见明确异常。患者发现左侧颈部肿物半月余，经抗炎抗感染治疗局部肿物稍有缩小，考虑急性淋巴结炎的可能性大，仍需排除颈部淋巴结结核、淋巴瘤可能性，患者血沉升高，予以请感染科会诊，患者血常规提示白细胞降低，指示予以请血液内科会诊指导诊疗；完善鼻内镜、电子喉镜、颈部增强MR检查。
感染科会诊意见：年轻女性，淋巴结肿大伴压痛，DR胸部正侧位片：心、肺、膈未见明确异常。建议：行胸部CT检查、淋巴结活检、T-SPOT检查以进一步了解淋巴结性质。
鼻内镜检查（2021-10-06）（图18-1）：鼻腔，双侧鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔向左侧偏曲，双侧总、中鼻道未见异常分泌物引流，双侧总、中鼻道未见新生物。鼻咽，鼻咽无充血，黏膜光滑，双侧咽隐窝及双侧圆枕对称，未见新生物及溃疡。
图18-1 鼻内镜检查
血液内科会诊意见：患者白细胞减少原因不明，需注意感染继发、恶性血液病等可能，建议：①动态复查血常规，完善骨穿、自身抗体、免疫球蛋白、血沉、风湿三项等；②注意抗感染后颈部淋巴结肿痛情况，若无好转，建议完善颈部淋巴结活检以进一步明确诊断；T-SPOT检查：（-）。MR1.5颈部（非甲状腺）平扫+增强（2021-10-08）（图18-2）：①双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧明显，炎性改变？需鉴别淋巴瘤，建议治疗后复查或穿刺活检；②右侧上颌窦炎；③鼻中隔向左偏曲。考虑患者颈部淋巴结炎症可能性大，根据患者的发热热型、PPPD、T-SPOT检查结果，考虑基本排除结核的可能性，暂不完全排除淋巴瘤及免疫性疾病的可能，指示予以完善腹腔及颈部淋巴结彩超检查。考虑患者左侧淋巴结肿大为炎症可能性大，临床药学科会诊意见：患者左侧颈部淋巴结肿大伴发热，考虑炎性可能性大，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》提示患者可能病原菌为金黄色链球菌、A组溶血性链球菌、厌氧菌可能性大，建议如下：①可选用克林霉素1.2 q8 h静脉滴注；②使用72小时后根据患者临床治疗反应评估抗感染治疗效果，必要时可复查血常规。
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图18-2 颈部（非甲状腺）平扫+增强
感染科会诊意见：患者无接触牛羊、坐卧草地史，无咳嗽、咳痰、夜间盗汗，PCT正常，血沉稍升高，发热多为午后，免疫球蛋白E高，自身抗体阴性，胸部CT未行，查体：全身未见皮疹、溃疡、焦痂、出血点，余同上；T-SPOT（-），PPD（-）；结核、自身免疫性疾病诊断依据不足，可排除恙虫病、流行性出血热；发热、淋巴结肿大查因，建议：①完善胸部CT、淋巴结活检、血培养、风湿三项、CMV病毒、登革热抗原检测；必要时PET-CT、骨髓穿刺检查；②继续观察热型。
彩超腹腔淋巴结（2021-10-11）：腹腔未见明显异常肿大淋巴结。彩超颈部浅表包块：左侧颈部皮下组织层淋巴结肿大声像。CT胸肺部平扫（2021-10-13）：①双上肺胸膜下散在肺大疱；②所见左侧颈部多发肿大淋巴结，周围脂肪间隙模糊，炎性改变？请结合病理检查；③肝S2低密度灶，考虑囊肿可能。彩超引导临床操作加收引导（图18-3）提示，术前：左侧颈部淋巴结3.9 cm×1.6 cm×2.5 cm。术中：超声引导下左侧颈部淋巴结穿刺，抽出组织三条，长1.5 cm。术后：针道及周围未见异常回声。
图18-3 彩超引导
根据患者病史体查，颈部MRI、彩超结果，血化验结果，综合相关科室会诊意见，积极抗感染治疗后患者左侧颈部淋巴结炎症无减轻，考虑患者左侧颈部组织细胞坏死性淋巴结炎可能性大，暂不完全排除淋巴瘤及免疫性疾病的可能，指示予以完善左侧颈部淋巴结穿刺活检术进一步明确诊断，穿刺后快速石蜡切片检查与诊断（2021-10-13）（图18-4），快速石蜡报告，“左颈部淋巴结”送检穿刺标本见淋巴组织多灶变性坏死，见较多吞噬碎片及组织细胞浸润，考虑为组织细胞坏死性淋巴结炎，根据该疾病的治疗原则，予以激素抗炎及调节免疫治疗，因左侧颈部组织细胞坏死性淋巴结炎为免疫系统疾病，密切关注患者的肺部及肾脏情况，注意补充水、电解质、维生素、能量等。余继续予以对症支持治疗，注意密切观察患者病情变化及药物疗效。患者术后顺利康复出院。
图18-4 病理检查