四、诊疗经过

入院后予颈部皮肤切开排气，积极抗感染、持续心电监护、吸氧，予补液、护胃、降糖等对症支持治疗，完善相关辅助检查，CT肺动脉CTA（2021-02-18）：①肺CTA未见明显异常。②双侧颈部皮下、肌间隙及前胸壁广泛积气、肿胀。③双侧锁骨上下区、纵隔多发肿大淋巴结。

2021-02-20急诊行全麻下颌面部软组织清创缝合术，见皮下为广泛黑色坏死组织，少许积脓及积气，恶臭，将坏死组织尽量切除，大量过氧化氢/生理盐水/甲硝唑反复冲洗，至创面有新鲜渗血为止，置入两条粗硅胶管引流，缝合皮肤。术后送重症医学科进一步监护与治疗。入室后完善相关检查：2021-02-21脓液细菌培养及鉴定：经2天培养，少量鸟肠球菌生长。予“亚胺培南西司他丁”抗感染，痰液细菌培养及鉴定：经1天培养，有少量溶血葡萄球菌生长后。改“哌拉西林他唑巴坦联合利奈唑胺”抗感染，余予补液、营养支持、维持内环境稳定输血及其他对症治疗，于02-20耳鼻喉科、重症医学科、整形美容外科烧伤科会诊，分析病情，考虑了患者颈部感染情况明确，病情危重，存在感染性休克及死亡等风险，建议患者及患者家属积极清创治疗，充分引流，2021-02-25全麻下行皮肤溃疡清创术，术后转入ICU，继续抗感染、维持内环境稳定及生命体征维持，2021-03-04全麻下行皮肤溃疡清创术+皮肤溃疡修复术，术后再次转入ICU，继续抗感染、维持内环境稳定及生命体征维持。患者03-06已拔除气管插管，呼吸平顺，皮氧可，氧合可，无血管活性药物维护下血压可，心率，呼吸循环稳定，颈部创面接负压引流器引流，固定通畅，敷料干洁，无肿胀、渗液、渗血，转入我科进一步治疗。2021-03-23全麻下行皮肤溃疡修复术，手术顺利，术后予抗感染、营养支持、对症等处理。术中图片见图18-6。

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图18-6　术中所见

该患者诊断明确颈部坏死性筋膜炎、慢性支气管炎、高血压病、2型糖尿病、慢性心功能不全，患者病情危重，创面及肺部感染严重，愈合能力差，反复手术治疗。分别行4次手术清创及创面处理治疗，同时抗感染、补液、营养支持、维持内环境稳定输血及其他对症治疗，患者术后顺利康复出院。